Диафрагмальная гипертрофия - причины и лечение

Аневризма брюшной аорты представляет собой локализованное, стойкое и необратимое расширение просвета аорты ниже уровня диафрагмы, чаще всего в инфраренальном отделе, которое формируется вследствие структурной несостоятельности сосудистой стенки и сопровождается прогрессирующим увеличением диаметра сосуда, утратой эластических свойств и повышением риска разрыва с развитием массивного внутреннего кровотечения. В клинической практике наиболее употребимым критерием считают увеличение диаметра брюшной аорты до 3,0 см и более либо расширение более чем на 50 процентов по сравнению с ожидаемым нормальным диаметром для данного сегмента, при этом морфологически аневризматическое расширение может быть веретенообразным или мешотчатым, а по строению стенки чаще соответствует истинной аневризме, при которой в формировании стенки участвуют все слои артерии, хотя при осложнениях возможны элементы ложной аневризмы, обусловленной дефектом стенки и ограничением гематомы окружающими тканями. Основной причиной формирования аневризмы брюшной аорты у большинства взрослых пациентов является атеросклеротическое поражение, которое приводит к хроническому воспалению интимы и медии, эндотелиальной дисфункции и ремоделированию сосудистой стенки с ослаблением ее механической прочности, однако сам атеросклероз следует рассматривать не как единственный триггер, а как важный фон, на котором реализуются деградация внеклеточного матрикса и потеря несущих структур. Существенный вклад в этиологию вносит табакокурение, поскольку никотин и продукты горения индуцируют оксидативный стресс, усиливают системное и локальное воспаление, повышают активность протеолитических ферментов и ускоряют разрушение эластиновых и коллагеновых волокон, что клинически проявляется более ранним дебютом и более быстрым ростом аневризмы. Артериальная гипертензия относится к факторам, которые повышают механическую нагрузку на уже ослабленную стенку и тем самым ускоряют дилатацию и повышают вероятность разрыва, хотя сама по себе гипертензия редко выступает изолированной первопричиной. Необходимо учитывать наследственную предрасположенность и заболевания соединительной ткани, поскольку при синдромах Марфана, Элерса — Данло и некоторых формах семейной аортопатии врожденные дефекты фибриллина, коллагена и регуляции трансформирующего фактора роста бета ведут к кистозной дегенерации медии, снижению организованности эластических ламелл и выраженной склонности к дилатации аорты, хотя для брюшного сегмента эти состояния встречаются реже, чем для грудной аорты. Отдельно выделяют воспалительные и инфекционные варианты, включая так называемые микотические аневризмы, которые возникают при бактериемии или эндокардите с имплантацией микроорганизмов в стенку сосуда, что приводит к разрушению тканей, формированию парааортита и высокой вероятности быстрого увеличения и разрыва, а также посттравматические и ятрогенные повреждения, способные запускать локальное формирование дефекта стенки с последующим аневризматическим расширением. Механизмы развития аневризмы брюшной аорты включают сложное взаимодействие гемодинамических факторов и молекулярно-клеточных процессов, при котором хронически повышенное напряжение стенки в зоне бифуркации и инфраренального сегмента сочетается с воспалительной инфильтрацией и дисбалансом между синтезом и деградацией компонентов внеклеточного матрикса. В интиме и медии активируются макрофаги и Т-лимфоциты, усиливается продукция провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ, прежде всего ММП-2 и ММП-9, которые расщепляют эластин и коллаген, вследствие чего эластические волокна фрагментируются, коллагеновые пучки становятся менее организованными, а сосудистая стенка теряет способность сопротивляться растягивающим силам. Параллельно происходит апоптоз гладкомышечных клеток медии, которые в норме обеспечивают синтез матрикса и поддержание тонуса, а их утрата дополнительно ослабляет стенку и нарушает репаративные механизмы. Важным звеном патогенеза является формирование пристеночного тромба внутри аневризматического мешка, который долго считался преимущественно «защитным», однако в настоящее время рассматривается как биологически активная структура, способная поддерживать локальное воспаление, высвобождать протеазы и реактивные формы кислорода, ухудшать диффузию кислорода к стенке и формировать гипоксию медии, что способствует дальнейшей дегенерации и росту аневризмы. С точки зрения биомеханики вероятность разрыва определяется соотношением напряжения стенки и ее прочности, поэтому критичны не только абсолютный диаметр и скорость роста, но и асимметрия формы, локальные зоны максимального напряжения, степень воспалительной деградации и качество коллагенового каркаса. Риски, ассоциированные с аневризмой брюшной аорты, включают прежде всего разрыв, который является катастрофическим событием с крайне высокой летальностью, а также тромбоэмболические осложнения, когда фрагменты пристеночного тромба эмболизируют в артерии нижних конечностей или висцеральные ветви, вызывая острую ишемию, инфаркт кишечника или почки в зависимости от бассейна поражения. Помимо этого, возможно компрессионное воздействие увеличенной аорты на соседние структуры с формированием болевого синдрома, гидронефроза при сдавлении мочеточника или, значительно реже, аорто-кавальной или аорто-кишечной фистулы, которые проявляются тяжелой сердечной недостаточностью или желудочно-кишечным кровотечением и требуют неотложного вмешательства. К факторам, повышающим риск разрыва, относят крупный диаметр аневризмы, быстрое увеличение размера, продолжающееся курение, неконтролируемую артериальную гипертензию, выраженную симптоматику, мешотчатую форму, а также особенности стенки, отражающие активное воспаление и истончение, хотя в рутинной практике эти последние параметры чаще оцениваются косвенно по данным визуализации. Гендерная и возрастная предрасположенность характеризуются тем, что аневризма брюшной аорты значительно чаще выявляется у мужчин старших возрастных групп, как правило после 65 лет, что связывают с кумулятивным влиянием атеросклероза и курения, а также с различиями в гормональной регуляции матриксного обмена и сосудистого воспаления. У женщин аневризма встречается реже, однако нередко диагностируется в более поздних стадиях и при меньших диаметрах может иметь относительно более высокий риск разрыва, что объясняют меньшим исходным диаметром аорты, иными биомеханическими соотношениями и потенциально более уязвимой структурой стенки после менопаузы. Возраст сам по себе выступает независимым фактором риска, поскольку с годами снижается содержание эластина, увеличивается жесткость сосудистой стенки, накапливаются процессы гликирования коллагена и усиливается эндотелиальная дисфункция, что снижает адаптивные возможности аорты к пульсовой нагрузке.

Ателектаз легкого - это коллапс всего легкого или его доли. Состояние наступает, когда альвеолы в легких сдуваются или заполняются альвеолярной жидкостью. Ателектаз является одним из наиболее частых респираторных осложнений после оперативного вмешательства. Это также возможное осложнение скопления жидкости в легких, травм грудной клетки и других респираторных заболеваний, в том числе муковисцидоза, опухолей легких и дыхательной недостаточности. Состояние также может развиться при вдыхании вредных веществ. Ателектаз может затруднить дыхание, особенно осложняясь хроническим заболеванием легких. Факторы, повышающие вероятность развития ателектаза: пожилой возраст; любое состояние, которое затрудняет глотание; постельный режим с редкой сменой положения; заболевания легких, такие как астма, ХОБЛ, бронхоэктазы или кистозный фиброз; недавняя операция на органах брюшной полости или грудной клетки; недавняя общая анестезия; слабое дыхание из-за мышечной дистрофии, травмы спинного мозга или другого нервно-мышечного заболевания; прием препаратов, которые могут вызывать поверхностное дыхание; перелом ребер; табакокурение.

Гепатомегалия - это увеличенная печень, самого большого внутреннего органа брюшной полости, который выполняет функции: переваривание жиров, хранение сахара в виде гликогена, борьба с инфекциями, производство белков и гормонов, контроль свертываемость крови, расщепление лекарств и токсинов. Печень - единственный внутренний орган, который может восстанавливаться после операции, что делает возможным донорство живой печени. Увеличена печень может означать, что есть: заболевание печени; рак, например, лейкемия; генетическое заболевание; аномалии сердца и кровеносных сосудов; инфекция или отравление токсинами. Гепатомегалия часто является признаком того, что ткани печени не функционируют должным образом. Прием некоторых лекарств, таких как амиодарон и статины, также может вызвать повреждение печени. К распространенным причинам относятся: метастатический рак; неалкогольная жировая болезнь печени; аномалии сердца и кровеносных сосудов или заболевания, блокирующие вены; цирроз или предшествующее повреждение и рубцевание печени; вирусные гепатиты или различные инфекции печени; алкогольная болезнь печени или различные.

Грыжа диафрагмального отверстия пищевода - это состояние, при котором верхняя часть желудка выступает через отверстие в диафрагме, и её причинами часто могут быть: возрастные изменения, ослабление мышц диафрагмы, травмы, аномалии развития, ожирение, беременность, поддерживающая аппаратура пищевода, заболевания соединительной ткани, хронический кашель, подагра, асцит, аневризма аорты, физическая нагрузка, длительный позыв к стулу, пищевая нагрузка, операции в брюшной полости, снижение уровня эстрогена, нервные расстройства, регулярное потребление алкоголя, курение.

Кисты печени - это образование в печени, заполненное жидкостью и ограниченное капсулой. Кисты являются доброкачественными и не представляют опасности для здоровья. Причина возникновения кист печени неизвестна, но они могут быть результатом врожденного порока развития. Кисты печени также могут возникнуть в любое время у взрослых, даже если они присутствуют, но не обнаружены с рождения. Существует связь между кистами печени и эхинококком, который относится к группе ленточных червей. Эхинококк можно обнаружить у сельскохозяйственных животных. Заражение происходит путем употребления пищи, содержащей эхинококков. Поликистоз печени - еще одно заболевание, которое может привести к образованию кист печени.

Ожирение - это состояние избыточного накопления жира в организме, и его причины могут быть связаны с неправильным питанием, особенно высоким потреблением высококалорийной и обработанной пищи, физической неактивностью, генетическими факторами, наследственностью, метаболическими возмущениями, такими как синдром поликистозных яичников или гипотиреоз, эмоциональными факторами, такими как стресс, тревожность или депрессия, использованием определенных лекарственных препаратов, таких как антидепрессанты или глюкокортикостероиды, сонными расстройствами, такими как беспокойный сон или апноэ, окружающей средой, такой как доступность высококалорийной пищи или ограниченные возможности для физической активности, нарушением гормонального баланса, таким как повышенный уровень инсулина или низкий уровень лептина, хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертония или артериосклероз, возрастом, особенно после 40 лет, беременностью и послеродовым периодом, использованием табака или употреблением алкоголя, изменениями в составе кишечной микрофлоры, низким уровнем образования или низким социоэкономическим статусом, уровнем сахара и инсулина в питании, нарушением чувства насыщения или голода, и полезными бактериями в кишечнике.

Опухоли средостения — это гетерогенная группа новообразований различной гистогенетической природы, локализующихся в анатомическом пространстве между грудиной и позвоночником, ограниченном плевральными листками по бокам и диафрагмой снизу. Средостение традиционно делят на переднее, среднее и заднее, что имеет важное значение для диагностики, поскольку распределение опухолей зависит от их топографии. Наиболее часто опухоли переднего средостения представлены тимомой, герминогенными опухолями и лимфомами, в среднем — перикардиальными и бронхогенными кистами, опухолями трахеи и сосудов, а в заднем — нейрогенными опухолями, преимущественно из нервных оболочек и симпатических ганглиев. Этиологически опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, первичными или вторичными (метастатическими). Первичные новообразования формируются из тканей, анатомически присутствующих в средостении: тимуса, лимфатической ткани, нервов, эмбриональных остатков, сосудов, перикарда и бронхов. Герминогенные опухоли (тератомы, семиномы, эмбриональные карциномы, хориокарциномы) происходят из плурипотентных клеток, мигрировавших во внегонадную зону во время эмбриогенеза. Тимомы развиваются из эпителиальных клеток тимуса, часто на фоне аутоиммунных нарушений, в первую очередь миастении. Лимфомы — как Ходжкина, так и неходжкинские — возникают из медиастинальной лимфоидной ткани. Нейрогенные опухоли (шванномы, нейрофибромы, ганглионевромы) исходят из нервных стволов заднего средостения. Патогенез зависит от природы опухоли. Рост новообразования в ограниченном пространстве средостения приводит к компрессии жизненно важных структур — трахеи, пищевода, верхней полой вены, сердечных отделов и крупных сосудов, возвратного гортанного нерва. Некоторые опухоли продуцируют биологически активные вещества: тимомы ассоциированы с аутоиммунной активацией; герминогенные опухоли могут секретировать альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин; функциональные параганглиомы — катехоламины. Механическое сдавление или инвазия соседних структур, регионарное метастазирование, плевральное распространение и перикардиальное вовлечение — ключевые механизмы клинической манифестации.

Опухоль мозгового вещества надпочечников - это патологический рост тканей в полости надпочечников. Гормонально-неактивные новообразования надпочечников чаще доброкачественны (липома, фиброма, миома), с одинаковой частотой развиваются у женщин и мужчин любых возрастных групп, обычно сопутствуют течению ожирения, гипертензии, сахарного диабета. Гормонально-активными опухолями коркового слоя надпочечников являются альдостерома, андростерома, кортикоэстрома и кортикостерома; мозгового слоя – феохромоцитома. Наибольшее клиническое значение имеют гормоносекретирующие опухоли надпочечников.

Опухоль почки - это доброкачественное или злокачественное новообразование, разрастающееся в органе. С этой патологией может столкнуться любой пациент, в любом возрасте. Опухоль Вильма - это рак, который обычно развивается в детстве. Среди детских онкологических заболеваний он относительно распространен. Саркома почки является редкой опухолью. Он часто начинается в соединительной ткани почки. Риск развития рака почек увеличивается с возрастом. Большинство почечно-клеточных карцином встречается у людей старше 40 лет. Опухоль Вильма чаще встречается у детей. Рак почки чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пациенты, которые курят, имеют повышенный риск развития рака почки. Семейный анамнез рака почки или определенные генетические синдромы повышают риск. Использование определенных лекарств, таких как блокаторы кальциевых каналов, может увеличить риск развития рака почки.

Паралич диафрагмального нерва — это состояние, при котором нарушается проведение импульса по диафрагмальному нерву, иннервирующему соответствующую половину или обе половины диафрагмы, вследствие чего дыхательная мышца перестаёт полноценно сокращаться. Чаще всего он развивается вторично после операций на органах грудной клетки, сердце, шее или шейном отделе позвоночника, при травме, компрессии нерва опухолью средостения или лёгкого, поражении шейных корешков, аутоиммунных и воспалительных невропатиях, а также при некоторых нейромышечных заболеваниях; у новорождённых возможен после родовой травмы. Патогенез связан с тем, что выключение нервной импульсации приводит к слабости или полной неподвижности купола диафрагмы, из-за чего уменьшается отрицательное внутригрудное давление на вдохе, снижается вентиляция нижних отделов лёгких и при одностороннем поражении может появляться парадоксальное движение купола, тогда как при двустороннем поражении быстро формируется выраженная альвеолярная гиповентиляция. Основные риски включают одышку, особенно в положении лёжа, нарушение сна, гипоксемию, рецидивирующие ателектазы и пневмонии, а при двустороннем процессе — тяжёлую дыхательную недостаточность.

Перикардит - это воспалительное заболевание оболочки сердца, которое может быть вызвано инфекционными агентами, такими как вирусы, бактерии или грибки, ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, туберкулезом, раком, постинфарктным синдромом, лекарственными препаратами, радиацией, травмой, иммунными нарушениями, аутоиммунными заболеваниями, метаболическими расстройствами, хронической почечной недостаточностью, саркоидозом, гемодиализом, аллергическими реакциями, гипотиреозом, уремическим синдромом, лимфомой, миелодиспластическим синдромом и лекарственными отравлениями.

Плеврит - это воспаление плевры - тонкого слоя ткани, который выстилает внутреннюю часть грудной полости. Причинами плевритов инфекционной этиологии служат: бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.); грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз); вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции; туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом); сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия; хирургические вмешательства и травмы грудной клетки. Плевриты неинфекционной этиологии вызывают: злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом); диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.); ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда.

Поддиафрагмальный абсцесс — это ограниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой и расположенными ниже органами, чаще печенью, желудком или селезёнкой. Обычно он возникает как осложнение операций на органах брюшной полости, перфорации полого органа, перитонита, деструктивного аппендицита, холецистита, панкреатита, травмы или несостоятельности анастомоза. Механизм его развития связан с попаданием кишечной и смешанной бактериальной флоры в брюшную полость, последующим отграничением инфекции сальником и соседними структурами и формированием локальной гнойной полости, которая раздражает диафрагму и может вовлекать плевру и базальные отделы лёгких. Основные риски включают сепсис, эмпиему плевры, ателектаз, пневмонию, прорыв абсцесса в соседние анатомические области и полиорганную недостаточность. Состояние может возникать в любом возрасте, однако чаще выявляется у взрослых в послеоперационном периоде или на фоне тяжёлой внутрибрюшной инфекции.

Рак печени – это злокачественные новообразования печени, исходящие из эпителиальных и неэпителиальных структур органа. Не всегда ясно, что вызывает рак печени, но существуют определенные факторы риска, которые могут увеличить вероятность его развития: семейный анамнез; мужской пол; наличие определенных заболеваний, таких как гепатит, цирроз, камни в желчном пузыре, диабет, ВИЧ, а также печеночные паразиты; возраст старше 60 лет — рак печени чаще всего встречается у пожилых пациентов. Образ жизни также связан с факторами риска, которые могут привести к раку печени. Избыточный вес, воздействие вредных химических веществ, чрезмерное потребление алкоголя и курение могут вызвать первичный рак печени. Пациентам рекомендуется вносить изменения в образ жизни и принимать соответствующие меры предосторожности.

Релаксация диафрагмы — это стойкое высокое стояние части или всего купола диафрагмы при сохранении её анатомической непрерывности, которое чаще соответствует эвентрации диафрагмы. В основе состояния лежат врождённое недоразвитие мышечных волокон с замещением их тонкой фиброзно-эластической тканью либо реже приобретённое истончение и слабость после повреждения диафрагмального нерва, травмы или операции. Из-за снижения сократимости купол смещается кверху, хуже опускается на вдохе, уменьшает объём нижних отделов лёгкого и может вызывать ателектаз, вентиляционно-перфузионные нарушения и рецидивирующие инфекции дыхательных путей. У части взрослых заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно, тогда как у новорождённых и детей, особенно при выраженной или двусторонней форме, возможно развитие дыхательных расстройств. Основные риски связаны с одышкой, ортопноэ, хронической утомляемостью, повторными пневмониями и дыхательной недостаточностью; чёткой половой предрасположенности у взрослых не установлено.

Спленомегалией называют патологическое увеличение селезёнки, которое фиксируется при физикальном осмотре и, точнее, при визуализации, поскольку в норме орган часто не пальпируется, а его размеры и объём варьируют в зависимости от конституции, гемодинамики и сопутствующих состояний, при этом клиническое значение имеет не только сам факт увеличения, но и функциональные последствия, которые развиваются тогда, когда гиперплазия лимфоидной ткани, застой крови в синусоидах или инфильтрация паренхимы начинают менять фильтрационную и иммунную роль селезёнки. Наиболее типично спленомегалия формируется при портальной гипертензии и венозном застое, когда повышается давление в системе воротной вены и селезёночной вене, из-за чего усиливается депонирование крови, растягивается капсула и постепенно нарастает конгестивное увеличение органа, однако нередко причиной становятся гиперпластические и инфильтративные процессы, при которых активируется ретикулоэндотелиальная система, усиливается пролиферация клеток лимфоидного ряда либо происходит замещение ткани опухолевыми, гранулематозными или накопительными элементами, а также инфекционно-воспалительные реакции, когда антигенная стимуляция приводит к реактивной гиперплазии белой пульпы и увеличению селезёночного кровотока. Существенную группу причин составляют гематологические и гемолитические состояния, при которых селезёнка вынужденно усиливает удаление аномальных эритроцитов и иммунных комплексов, а также участвует во вне-костномозговом кроветворении, вследствие чего орган увеличивается, причём параллельно может формироваться гиперспленизм, при котором избыточная секвестрация и разрушение форменных элементов крови приводят к цитопениям, и этот механизм способен поддерживать «порочный круг», поскольку анемия и воспаление дополнительно изменяют микроциркуляцию и нагрузку на ретикулоэндотелиальную систему. Патогенез спленомегалии в общем виде складывается из нескольких взаимосвязанных компонентов, поскольку при венозном застое доминирует гемодинамическое переполнение и дилатация синусоидов, при иммунной активации преобладает гиперплазия лимфоидной ткани и усиление фагоцитоза, а при инфильтрации и накоплении — механическое увеличение объёма паренхимы с нарушением архитектоники, при этом капсульное растяжение и вовлечение периспленальных связок объясняют чувство тяжести или боли в левом подреберье, тогда как компрессия желудка может вызывать раннее насыщение и диспепсические жалобы. К факторам риска относятся состояния, которые повышают вероятность портальной гипертензии, системного воспаления и гиперкоагуляции, а также ситуации, при которых возрастает антигенная нагрузка или формируется хроническая стимуляция иммунной системы, и хотя сама спленомегалия не имеет самостоятельной «гендерной» принадлежности, её встречаемость у мужчин и женщин определяется распространённостью причинных заболеваний, тогда как возрастная предрасположенность чаще отражает структуру этиологии, поскольку у детей и подростков чаще доминируют инфекционные и врождённые гематологические причины, а у взрослых и пожилых нередко на первый план выходят портальная гипертензия, хронические заболевания печени и лимфопролиферативные процессы.

Эндометриоз диафрагмы - это болезненное ощущение, которое возникает, когда аномальная ткань врастает в диафрагму. Диафрагма — это купольная мышца под легкими, которая помогает дышать. Обычно заболевание поражает правую сторону данной мышцы. Когда эндометриальноподобная ткань накапливается в диафрагме, она реагирует на гормоны менструального цикла. У женщин с диафрагматическим эндометриозом почти всегда присутствует эндометриоз в тазу. Эндометриоз диафрагмы встречается гораздо реже, чем другие формы заболевания, которые обычно поражают яичники и другие органы малого таза. Возможные причины: трансформация клеток; генетическая предрасположенность; воспаление; развитие плода.

Эхинококкоз - это паразитарное заболевание, вызванное личинками эхинококка, которое может быть передано через контакт с зараженными животными, употребление загрязненной пищи или воды, неправильную гигиену, проживание в эндемичных районах, работу в сельском хозяйстве, охоту и контакт с почвой, наличие домашних животных, недостаточную обработку мяса, укусы насекомых-переносчиков, неправильное использование антигельминтических препаратов, иммунодефицитные состояния, нарушение санитарных условий, низкую социально-экономическую статус, неправильное утилизацию отходов, недостаточную осведомленность о профилактике, миграцию населения, изменение экологической среды, неправильное содержание животных, неконтролируемую торговлю животными, неправильное хранение продуктов питания, недостаточную вакцинацию животных и неправильное выполнение ветеринарных мероприятий.