Нефроптоз - это патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Нефроптоз диагностируется, когда почка смещается от своего нормального положения более чем на 5 см во время изменения положения из лежачего в вертикальное, поскольку она надежно удерживается на месте соседними органами или покрыта жиром. Нефроптоз чаще всего развивается у очень худых пациентов, у которых имеется дефицит жировой капсулы или почечной фасции. Нефроптоз опасен тем, что мочеточник может перегнуться и перекрыть поток мочи. Образовавшийся резерв мочи оказывает давление на почку, что повреждает ее ткань. Перекрут мочеточника также вызывает боль. У женщин заболевание встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Как диагностировать причины нефроптоза? В качестве первых диагностических шагов пациенту рекомендуется:
- Записаться на консультацию к урологу
- Сделать УЗИ почек, рентгенографию почек стоя.
Причины нефроптоза
Причина нефроптоза относительно неизвестна, но у большинства симптоматических пациентов есть общие черты. Типичные случаи нефроптоза обычно связаны с худыми женщинами, и было высказано предположение, что недостаток периренального жира и фасциальной поддержки может привести к транслокации почки вниз. Кроме того, у пациентов с нефроптозом сосудистая ножка почки часто длиннее, чем в норме, что позволяет смещать почки по сагиттальной и фронтальной оси. В редких случаях нефроптоз может возникнуть у реципиента почечного трансплантата.
Каждая почка с ее фиброзной капсулой покоится в слое паранефральной жировой ткани, окруженной толстой фасцией Герота. Фасция Герота отделена от мышц задней брюшной стенки другим слоем жировой ткани. Хотя этиология нефроптоза не совсем ясна, чрезмерная подвижность почек, вероятно, обусловлена недостаточной поддержкой со стороны этих паранефральных структур, что приводит к чрезмерной подвижности почек. Таким образом, мальротация или мальдесценция почки может привести к растяжению или перекручиванию подвздошных сосудов или перелому лоханки или проксимального отдела мочеточника.
Симптомы нефроптоза
Наиболее распространенными сопутствующими симптомами являются:
- "тянущая" боль в боку или животе, обычно в вертикальном положении, которая облегчается в положении лежа. Острые эпизоды могут проявляться как почечная колика без выраженной боли в мочеточнике
- тошнота и рвота, которые появляются, вероятно, из-за стимуляции висцеральных вегетативных нервов
- у стройных пациентов брюшная масса может отмечаться в вертикальном положении, и манипуляция "массой" почки в ее анатомическом положении может привести к разрешению симптомов
- преходящая гематурия, как откровенная, так и микроскопическая
- рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей в анамнезе
- почечные камни
- гипертония.
Факторы риска симптоматического нефроптоза включают чрезмерную потерю веса или частые экстремальные физические нагрузки.
Наиболее серьезным проявлением симптоматического нефроптоза является криз Дитля - это синдром, обусловленный острым гидронефрозом вследствие извитости или обструкции мочеточника почки. В классической форме характеризуется сильными пароксизмами коликообразной боли в боку, тошнотой, ознобом, олигурией, преходящей гематурией или протеинурией и пальпируемой увеличенной почкой.
При физическом обследовании почку иногда можно прощупать в нижней части живота, когда пациент принимает вертикальное положение. Также может быть небольшое углубление на передней брюшной стенке.
Почечный птоз и почечная эктопия могут быть включены в один и тот же дифференциальный диагноз,. Однако эктопия почки - это постоянное врожденное смещение почки в такое положение, и у пациентов с этим состоянием укороченные мочеточники и эктопическое кровоснабжение почек. Птотические почки имеют мочеточники нормальной длины и почечные артерии с нормальным происхождением из брюшной аорты, тогда как эктопическая почка имеет более короткий мочеточник, учитывая ее фиксированное внутреннее положение.
Другие дифференциальные диагнозы включают следующие:
- почечная колика с сопутствующей мочекаменной болезнью
- холецистит (правосторонний)
- интермиттирующая кишечная непроходимость
- спастическая болезнь кишечника
- гематурия
- пиелонефрит
- синдром яичника
- синдром Щелкунчика
- кистозная болезнь яичников и возможный разрыв кисты яичника
- хронический аппендицит или дивертикулит
Диагностика нефроптоза
Нефроптоз является "диагнозом исключения" и обычно устанавливается после исключения других распространенных заболеваний, таких как обструкция почек/мочеточников, тазовая обструкция мочеточников и рецидивирующий пиелонефрит. Первичное обследование для дифференциальной диагностики нефроптоза должно включать в себя подробный сбор анамнеза с расспросом о вышеперечисленных симптомах, полный общий и абдоминальный осмотр, а также измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и температуры. Затем нефролог назначает ряд обследований:
Анализ мочи позволяет выявить микрогематурию у пациентов с нефроптозом. Однако микрогематурия должна быть стандартной, прежде чем нефроптоз станет ее причиной.
Результаты культуры мочи обычно отрицательные. Уровень креатинина и электролитов обычно нормальный. Уровень лактатдегидрогеназы в крови может быть резко повышен, что подтверждает теорию преходящей почечной ишемии.
Внутривенная урография является основным методом диагностики нефроптоза. У пациентов с нефроптозом внутривенная урография показывает опущение почки. Отсроченная визуализация также может показать гидронефроз.
У пациентов с нефроптозом ренография почек с диуретиками может показать гидронефроз или снижение функции расщепления почек при сравнении снимков, сделанных в положении лежа, со снимками, сделанными в положении сидя.
Ретроградная пиелография может продемонстрировать обструктивные изменения в мочеточнике, лоханке или чашечке (например, перегиб) при изменении положения почек путем наклона операционного стола.
Результаты КТ почек обычно нормальные, когда пациент находится в положении лежа.
Подректальная ультрасонография и допплерография могут показать почечный птоз, при этом допплерография может показать снижение кровотока в птотической почке, когда пациент находится в вертикальном положении. Этот метод может дать чувствительность, превосходящую чувствительность изотопной ренографии (сканирование почек) при выявлении симптоматического нефроптоза.
Если сканирование проводится как в лежачем, так и в сидячем положении, оно может показать снижение кровотока и клиренса.
Лечение нефроптоза
Нефроптоз следует лечить только у пациентов с полным спектром симптомов и положительным диагнозом по результатам одного из описанных выше визуализирующих исследований.
Из-за ипохондрического поведения, которое часто сопровождает симптоматический нефроптоз, в качестве первой линии вмешательства рекомендуется нехирургическое лечение. Некоторые из этих методов лечения включают увеличение веса, терапию желудочно-кишечного тракта, упражнения для укрепления брюшной стенки, утягивающие упражнения для брюшной стенки и частый отдых в положении лежа.
Экстракорпоральная поддержка почки представляется наиболее эффективным нехирургическим методом лечения, а абдоминальные бандажи и корсеты широко использовались на протяжении 1900-х годов. Как и в случае с грыжевой фермой, все эти подходы затрудняют маневры.
Нефропексия показана в очень небольшом проценте случаев нефроптоза. Она показана только симптоматическим пациентам с болями во фланке (часто >1 года), у которых исследования подтверждают почечный генез при переходе из лежачего в прямое положение.
Хирургическое лечение
Все хирургические методы лечения нефроптоза основаны на принципе необратимой фиксации опущенной почки в нормальном положении путем прикрепления почечной или межпочечной ткани к стенке тела высоко в забрюшинном пространстве. Операции можно разделить на открытую нефропексию, чрескожную нефропексию. Принципы оптимальной процедуры нефропексии, независимо от того, какой подход используется - лапароскопический или открытый, таковы:
- полный нефролиз - полное обнажение почки в фасции Герота и освобождение от имеющихся прикреплений к брюшной полости
- иммобилизация почки в более цефаладном забрюшинном положении
- облегчение любой сопутствующей обструкции мочевыводящих путей
- фиксация почечной оси без натяжения.
Нефропексия
Эта процедура используется для прикрепления почки к забрюшинным тканям с помощью открытой или лапароскопической хирургии. Почечная капсула прикрепляется к мышце с помощью нерассасывающихся швов, фасциальных или мышечных лент или полиглактиновой сетки.
Эндоурологические процедуры
За последние 20 лет эндоурологические процедуры лапароскопической нефропексии и введения циркулярной нефростомической трубки приобрели популярность в качестве хирургического лечения нефроптоза.
Лапароскопическая нефропексия
Это лапароскопическая процедура, которая в точности дублирует описанную выше открытую нефропексию, но приводит к значительному снижению заболеваемости. Лапароскопическая нефропексия обеспечивает значительное и долгосрочное улучшение качества жизни примерно у 70%-90% пациентов, подвергшихся процедуре.
Существует множество лапароскопических методик проведения процедуры, включая использование рассасывающейся сетки, фиксирующих скоб или швов, устанавливаемых через фасцию Герота, и швов через почечную капсулу. Многие исследования показали, что для обеспечения высокого расположения почки в забрюшинном пространстве можно также использовать тканевые клеи и медицинские изделия.
Список первоисточников
- Бобровникова А.Г. О диагностике и лечении нефроптоза // Тезисы докладов Третьей конференции урологов Литовской ССР.- Каунас, 1982.-С. 55-56.
- Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.-М.: Медицина, 1989.- 34 с.
- Дергачёв А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников / А.И. Дергачёв. М., 2003. - 96 с.
- Король И.И. Нефроптоз и его лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Львов, 1968.- 23 с.
- Мирошниченко В.И. Этапы диагностических исследований в распознавании нефроптоза // Тезисы докладов 10 областной научно-практической конференции хирургов.- Свердловск, 1984.- С. 80-81.
Как диагностировать причины пиелонефрита почек? В качестве первых диагностических шагов пациенту рекомендуется: Записаться на консультацию к урологу Сделать УЗИ почек.
Как диагностировать причины нефрита? В качестве первых диагностических шагов пациенту рекомендуется: Записаться на консультацию к нефрологу Сделать УЗИ почек.
Как диагностировать причины гломерулонефрита почек? В качестве первых диагностических шагов пациенту рекомендуется: Записаться на консультацию к урологу Сделать УЗИ почек.
Как диагностировать причины гидронефроза почек? В качестве первых диагностических шагов пациенту рекомендуется: Записаться на консультацию к урологу. Сделать УЗИ почек.