Причины и лечение боли слева от пупка у детей

Абдоминальная мигрень — это функциональное нейрогастроэнтерологическое расстройство, при котором у пациента возникают повторяющиеся приступы выраженной боли в животе, чаще в околопупочной области или по средней линии, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и типичными для мигрени феноменами, при этом при обследовании не выявляется структурного поражения органов брюшной полости, способного объяснить интенсивность симптомов. В современной клинической практике абдоминальную мигрень рассматривают как один из вариантов «мигренозного спектра» с преимущественной соматической, то есть висцеральной, манифестацией, поскольку у части пациентов со временем формируются классические мигренозные головные боли, а у многих имеется семейный анамнез мигрени, кинетозов или других пароксизмальных состояний. Под причинами абдоминальной мигрени понимают не единичный фактор, а сочетание наследственной предрасположенности и триггеров, которые запускают приступ у конкретного человека. Генетическая компонента проявляется тем, что у ребёнка или подростка с абдоминальными приступами нередко обнаруживаются близкие родственники с мигренью, а также повышенная реактивность нервной системы, связанная с особенностями ионных каналов, нейромедиаторного обмена и работы сосудисто-нейронных контуров. В качестве провоцирующих факторов чаще выступают нерегулярный сон, психоэмоциональное напряжение, пропуски приёмов пищи и гипогликемия, обезвоживание, чрезмерные сенсорные нагрузки, некоторые пищевые продукты, включая богатые биогенными аминами или содержащие глутамат натрия, а также интеркуррентные инфекции и гормональные колебания, которые меняют пороги возбудимости центральной и периферической нервной системы. У части пациентов важную роль играют кинетозы, укачивание, резкая смена режима, длительные поездки и перегрев, поскольку эти факторы вовлекают вестибуло-вегетативные связи и усиливают дисрегуляцию автономной нервной системы. Механизмы развития абдоминальной мигрени описывают через концепцию оси «головной мозг — кишечник», при которой центральные нейрональные сети, регулирующие боль, эмоции и вегетативные реакции, функционально связаны с энтеральной нервной системой и иммунно-эндокринной средой слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что при абдоминальной мигрени возникает транзиторная нейроваскулярная дисфункция с участием тройнично-вегетативных путей, таламо-кортикальных структур и стволовых центров, которые модулируют висцеральную ноцицепцию, то есть передачу болевых сигналов от внутренних органов. Существенную роль в патогенезе отводят кальцитонин-ген-связанному пептиду, или CGRP, который является ключевым медиатором мигренозной боли и способен влиять на сосудистый тонус, нейрогенное воспаление и чувствительность афферентных волокон, а также серотонинергическим механизмам, поскольку серотонин участвует и в мигрени, и в регуляции моторики кишечника, и в формировании висцеральной гиперчувствительности. Приступ может формироваться как результат снижения порога возбудимости болевых путей с феноменом центральной сенситизации, когда даже умеренные стимулы со стороны кишечника, например физиологическое растяжение газами или нормальные перистальтические волны, воспринимаются как интенсивная боль, а параллельно развивается вегетативный дисбаланс с тошнотой, бледностью, потливостью и иногда субфебрилитетом. Дополнительным звеном может быть нарушение моторики, в частности эпизоды гастропареза или замедления антрально-дуоденального транзита, что способствует тошноте, снижению аппетита и формированию порочного круга, при котором отказ от еды и обезвоживание повышают вероятность следующего приступа. Риски абдоминальной мигрени связаны не с прямой угрозой органного повреждения, а с хронической нагрузкой на качество жизни, поскольку повторяющиеся приступы приводят к пропускам школы или работы, формируют тревожное ожидание боли, нарушают сон и аппетит, а при частой рвоте могут сопровождаться обезвоживанием, электролитными сдвигами и кетозом, особенно у детей. Клинически значимым риском является диагностическая задержка и чрезмерная инвазивность обследований, когда при недостаточном знании критериев абдоминальной мигрени пациенту многократно выполняют инструментальные исследования, а иногда и необоснованные хирургические вмешательства, поскольку приступообразные боли в животе традиционно воспринимаются как возможная «острая хирургическая патология». Ещё один риск заключается в том, что на фоне функционального расстройства может сосуществовать органическое заболевание, поэтому клиницист обязан исключить «красные флаги», чтобы не приписать серьёзную патологию мигренозному механизму. С точки зрения возрастной предрасположенности абдоминальная мигрень наиболее типична для детского возраста, особенно для младших школьников и подростков, причём у значительной части пациентов в более старшем возрасте она трансформируется в классическую мигрень с головной болью или начинает чередоваться с ней, что поддерживает представление о единой патогенетической основе. Гендерная предрасположенность в детстве выражена умеренно, однако с приближением пубертата и в подростковом возрасте, как и при мигрени в целом, чаще отмечается преобладание у девочек, что связывают с влиянием эстрогенов на нейрональную возбудимость, сосудистую реактивность и нейромедиаторные системы. У взрослых абдоминальная мигрень встречается реже и нередко диагностируется ретроспективно по анамнезу детских приступов, хотя возможно сохранение абдоминальных пароксизмов и во взрослом возрасте, особенно при выраженной мигренозной наследственности и сопутствующих тревожно-депрессивных расстройствах.

Болезнь Крона - это хроническое воспалительное заболевание кишечника, которое может затрагивать любую часть пищеварительной тракта от пищевода до прямой кишки. Заболевание обычно начинается в подростковом возрасте. Болезнь Крона является одной из форм воспалительных кишечных заболеваний (ВКЗ). Она характеризуется хроническим воспалением, которое может затрагивать различные слои кишечной стенки. Чаще всего поражается толстый кишечник. Болезнь Крона может вызывать образование язв, а также структурные изменения, такие как образование стриктур (сужений) и фистул. Наследственность может играть роль, и у людей с родственниками, страдающими от болезни Крона, риск заболевания повышен. Аномалии в иммунной системе могут привести к неправильному реагированию организма на бактерии и другие вещества в кишечнике, вызывая хроническое воспаление. Факторы окружающей среды, такие как диета, стресс и курение, могут влиять на развитие патологии.

Дивертикул Меккеля представляет собой истинное врождённое мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое включает слизистую, подслизистую, мышечный слой и серозу, и поскольку оно является рудиментом эмбриональных структур, то чаще всего располагается на антимезентериальном крае в терминальном отделе подвздошной кишки и длительное время может не вызывать каких-либо ощущений, оставаясь анатомической находкой, выявляемой случайно при визуализации или во время оперативного вмешательства по другому поводу. Возникновение дивертикула обусловлено нарушением внутриутробного развития, при котором желточный, или омфаломезентериальный, проток, обеспечивавший на ранних этапах эмбриогенеза связь средней кишки с желточным мешком, не подвергается полноценной облитерации, вследствие чего сохраняется участок ткани, формирующий слепо заканчивающийся дивертикул, и хотя сама по себе эта особенность не всегда клинически значима, она создаёт анатомическую основу для ряда осложнений. Механизмы развития симптомов определяются тем, какие ткани и функциональные элементы присутствуют в дивертикуле и как он взаимодействует с окружающими структурами, поскольку в его стенке нередко встречается гетеротопия, то есть наличие слизистой, нехарактерной для подвздошной кишки, чаще желудочного типа, и при сохранённой кислотопродукции такая слизистая формирует агрессивную среду, в которой кислота и пепсин повреждают прилежащую кишечную слизистую, вызывая пептическую язвацию, эрозирование сосудов и кровотечение, при этом болевой синдром может быть умеренным или отсутствовать, тогда как проявления кровопотери становятся ведущими. Одновременно значимы механические факторы, поскольку дивертикул может служить «ведущей точкой» для инвагинации, он способен вовлекаться в заворот или формировать условия для внутренней грыжи, а при наличии фиброзных тяжей и эмбриональных связок возможно натяжение и фиксация петель тонкой кишки, что повышает риск странгуляции и ишемии, и именно эти механизмы чаще реализуются внезапно, формируя картину кишечной непроходимости. Кроме того, дивертикул может воспаляться, когда застой содержимого и бактериальная контаминация сочетаются с ишемией стенки, а воспалительный инфильтрат распространяется на серозу и окружающую клетчатку, вследствие чего возникает локальная перитонеальная реакция, которая клинически способна имитировать другие причины острого живота. Риски при наличии дивертикула Меккеля связаны прежде всего с кровотечением из тонкой кишки, с развитием кишечной непроходимости и с воспалительными осложнениями вплоть до перфорации и перитонита, причём вероятность осложнений существенно варьирует и зависит от морфологии дивертикула, наличия гетеротопированной слизистой, длины и ширины основания, а также от присутствия фиброзных тяжей, которые создают условия для патологической фиксации кишки. Отдельно рассматривают риск опухолевых процессов в области дивертикула, который в целом невелик, но клинически важен тем, что новообразование может проявляться хронической анемизацией, непроходимостью или воспалительным синдромом, маскируясь под более частые причины абдоминальной симптоматики. Возрастная предрасположенность описывается так, что клинические проявления особенно часто возникают в детском возрасте, когда кровотечение и инвагинация встречаются сравнительно чаще, тогда как у взрослых дивертикул нередко обнаруживается при обследовании по поводу неспецифической боли или непроходимости, и при этом в симптомных случаях обычно отмечают преимущественное выявление у лиц мужского пола, хотя сама врождённая аномалия может присутствовать у людей любого пола.

Дуоденит - это воспаление дуоденума, который является первой частью тонкого кишечника. Дуоденит может быть острым или хроническим, и он может возникнуть по разным причинам. Бактериальные, вирусные или грибковые инфекции могут вызвать воспаление в дуоденуме. Воспаление желудочной слизистой оболочки может распространиться на дуоденум и вызвать дуоденит. Язвы, образующиеся в желудке или двенадцатиперстной кишке (части дуоденума), могут вызвать дуоденит. Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут раздражать слизистую оболочку и вызывать воспаление. Воздействие различных химических веществ или токсинов может привести к дуодениту. Хронические состояния, такие как болезнь Крона или целиакия, могут привести к хроническому дуодениту. Повышенная кислотность в желудке может также способствовать развитию дуоденита.

Инвагинация кишечника - это внедрение одного отдела кишки в другой, что ведёт к развитию кишечной непроходимости. Это комбинированный вид непроходимости, при котором сочетаются закрытие просвета кишки и сдавление питающих её сосудов.Чаще всего причинами инвагинации являются особенности соединительной ткани и незрелость нервной системы у младенцев. Из-за подвижности слепой кишки и недоразвитости илеоцекального клапана, а также нарушения баланса между сокращениями кишечных мышц возникают условия для внедрения одного отдела кишки в другой. Дополнительными факторами риска могут быть кишечные инфекции, усиление перистальтики, аллергия, муковисцидоз, туберкулёз. Предполагается, что инвагинацию провоцируют вирусные инфекции, поражающие лимфоидную ткань кишечника.Чаще всего инвагинация встречается у здоровых детей в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости в этом возрасте. У старших детей данная патология встречается реже и часто имеет органические причины: спайки, дивертикулы, полипы, опухоли. Мальчики страдают инвагинацией чаще девочек почти в два раза. Инвагинация кишечника в большинстве случаев представляет собой внедрение проксимального (ближнего) отдела кишки в дистальный (дальний), что одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, что приводит к патологическим изменениям в стенке кишки. В стенке кишки есть нервные сплетения Мейсснера и Ауэрбаха, отвечающие за сокращение и расслабление мышц. При введении незнакомой пищи происходит раздражение стенки кишки и этих нервных сплетений. В результате возникает спазм вышележащего участка и расслабление нижележащего, что запускает формирование инвагината - втягивание стенки кишки в её просвет под действием спастических сокращений. Поскольку вместе со стенкой кишки внедряется и её брыжейка, нарушается кровоток в венах кишки, развивается венозный стаз, что приводит к отёку, ишемии стенки и омертвению поражённого участка кишки.

Мезентериальный лимфаденит - это состояние, при котором воспаляются лимфатические узлы. Если заболевание поражает лимфатические узлы в мембране, соединяющей кишечник с брюшной стенкой, оно называется брыжеечным лимфаденитом. Вирусная кишечная инфекция является обычной причиной мезентериального лимфаденита, также известного как мезентериальный аденит. Это заболевание в основном поражает детей и подростков. Болезнь может имитировать аппендицит или состояние, при котором часть кишечника проскальзывает в другую часть кишечника. В отличие от аппендицита или инвагинации, мезентериальный лимфаденит редко бывает серьезным и обычно проходит сам по себе. Наиболее распространенной причиной мезентериального лимфаденита является вирусная инфекция, например, гастроэнтерит, часто называемый желудочным гриппом. Эта инфекция вызывает воспаление лимфатических узлов в тонкой ткани, которая прикрепляет кишечник к задней стенке живота. Другие причины заболевания - бактериальная инфекция, воспалительное заболевание кишечника и лимфома.

Нефроптоз - это патологическая подвижность почки, проявляющаяся смещением органа за пределы своего анатомического ложа. Нефроптоз возникает, когда почка смещается от своего нормального положения более чем на 5 см во время изменения положения из лежачего в вертикальное, поскольку она надежно удерживается на месте соседними органами или покрыта жиром. Нефроптоз чаще всего развивается у очень худых пациентов, у которых имеется дефицит жировой капсулы или почечной фасции. Причина нефроптоза относительно неизвестна, но у большинства симптоматических пациентов есть общие черты. Типичные случаи нефроптоза обычно связаны с худыми женщинами, и было высказано предположение, что недостаток периренального жира и фасциальной поддержки может привести к транслокации почки вниз. Кроме того, у пациентов с нефроптозом сосудистая ножка почки часто длиннее, чем в норме, что позволяет смещать почки по сагиттальной и фронтальной оси. В редких случаях нефроптоз может возникнуть у реципиента почечного трансплантата.

Синдром раздражения кишечника – это нарушение функций кишечника, обусловленное расстройствами нервной регуляции и психоэмоциональными расстройствами. Многие симптомы синдрома раздраженного кишечника связаны с повышенной чувствительностью нервов, расположенных в стенках желудочно-кишечного тракта. Эти нервы отличаются от нервов центральной нервной системы. У некоторых пациентов синдром может возникнуть из-за того, как нервы кишечника взаимодействуют с мозгом или как мозг обрабатывает полученные импульсы. Синдром раздраженного кишечника влияет на женщин в 2 раза чаще, чем на мужчин. У большинства пациентов первые симптомы развиваются до 40 лет, при этом многие пациенты вспоминают о начале развития симптомов в детстве или молодом возрасте. Вероятно, существует генетическая предрасположенность, так как многие пациенты сообщают о наличии члена семьи с аналогичными симптомами. Реже симптомы развиваются после тяжелой кишечной инфекции, — данное проявление называется постинфекционным синдромом раздраженного кишечника.

Ущемление грыжи (странгуляция) - это опасное для жизни состояние, когда жировая ткань или участок тонкой кишки проталкивается через ослабленную область брюшной мышцы, затем окружающая мышца сжимается вокруг ткани, перекрывая кровоснабжение тонкой кишки. Грыжа появляется на любом этапе жизни. Состояние появляется, если мышечная ткань брюшной полости ослабевает, что приводит к образованию потенциальных областей, где складки ткани могут проскользнуть через мышечную ткань. Как и в случае с другими видами грыж, факторы риска возникновения ущемленной грыжи включают: беременность; напряженная деятельность; история операций на брюшной полости; напряжение во время опорожнения кишечника и хронический кашель.

Функциональный абдоминальный болевой синдром представляет собой вариант расстройств взаимодействия кишечника и головного мозга, при котором ведущим и устойчивым клиническим проявлением является хроническая или часто рецидивирующая абдоминальная боль, не объясняемая структурными, воспалительными, инфекционными, метаболическими или опухолевыми заболеваниями, при этом выраженность болевого синдрома нередко диспропорциональна объективным данным обследования и сопровождается снижением качества жизни, нарушением повседневной активности и формированием поведенческих паттернов избегания. В современной классификации такие состояния относят к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, и ключевым диагностическим принципом является позитивная постановка диагноза на основании типичных клинических критериев при целенаправленном исключении признаков органической патологии, а не бесконечный поиск «скрытой причины» при отсутствии клинических оснований. Причинно-следственная модель данного синдрома является мультифакторной и включает висцеральную гиперчувствительность, центральную сенситизацию ноцицептивных путей, нарушение нисходящей антиноцицептивной модуляции, дисрегуляцию автономной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, а также влияние психоэмоциональных факторов, таких как тревожные и депрессивные расстройства, посттравматический стресс, соматоформная симптоматика и катастрофизация боли. Существенную роль играют нарушения моторики и барьерной функции кишечника, низкоинтенсивное иммунное воспаление слизистой, изменения микробиоты и повышенная проницаемость, вследствие чего периферические афферентные сигналы из кишечной стенки усиливаются и легче вовлекают центральные механизмы поддержания боли, формируя устойчивый патологический круг, в котором ожидание боли и гиперфокус внимания на соматических ощущениях увеличивают интенсивность субъективных переживаний. В отличие от синдрома раздраженного кишечника, при котором боль тесно связана с дефекацией и изменением частоты или формы стула, при функциональном абдоминальном болевом синдроме боль может быть более постоянной, менее предсказуемой и не иметь стабильной связи с приемом пищи или стулом, а ведущим становится именно феномен хронической боли как таковой.

Хронический запор – нарушение функций кишечника или затрудненное прохождение стула, сохраняющееся в течение нескольких недель или дольше. Опорожнение кишечника не более 3 раз в неделю можно назвать запором. Лечение хронического запора частично зависит от основной причины. Однако в некоторых случаях причину так и не удается найти. Хронический запор имеет множество возможных причин: анальная трещина; кишечная непроходимость; рак толстой кишки; сужение толстой кишки; рак брюшной полости, который давит на толстую кишку; рак прямой кишки; выпячивание прямой кишки через заднюю стенку влагалища; нервные нарушения вокруг толстой и прямой кишки. Неврологические патологии могут повлиять на нервы, которые заставляют мышцы толстой и прямой кишки сокращаться и продвигать кал по кишечнику. Причины включают: вегетативная нейропатия; рассеянный склероз; болезнь Паркинсона; травма спинного мозга; инсульт.

Целиакия - это хроническое автоиммунное заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки тонкого кишечника при контакте с глютеном. Причинами его возникновения могут быть: генетическая предрасположенность, нарушение иммунной системы, генетические мутации, вирусные и бактериальные инфекции, стрессы, гормональные изменения, введение глютена в раннем возрасте, повреждение кишечника вследствие повторяющихся воспалительных процессов, нарушение микрофлоры кишечника, использование определенных лекарственных препаратов, длительное грудное вскармливание, позднее введение твердой пищи, неконтролируемая диета с высоким содержанием глютена, нарушение пермеабильности слизистой оболочки кишечника, наследственные аномалии в иммунной системе, сопутствующие заболевания кишечника (например, язва желудка, язвенный колит), автоиммунные заболевания (например, сахарный диабет типа 1, ревматоидный артрит), длительное употребление определенных лекарственных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства), несбалансированная диета, повышенная чувствительность к глютену.

Язвенный неспецифический колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся образованием язв и язвенных дефектов на слизистой оболочке кишечника, которое может быть вызвано аутоиммунными факторами, генетической предрасположенностью, нарушением иммунной системы, бактериальной инфекцией, вирусной инфекцией, грибковой инфекцией, неправильным питанием, стрессом, курением, использованием некоторых лекарственных препаратов, нарушением микробиома кишечника, аллергическими реакциями, окружающей средой, изменениями в составе пищевых продуктов, нарушением перистальтики кишечника, нарушением циркуляции крови в кишечнике, наличием других воспалительных заболеваний, нарушением эндокринной системы, нарушением pH кишечника, наследственностью, неправильным приемом пищи и неправильным выполнение мер по предотвращению воспаления кишечника.