Боль, которая ощущается как распространяющаяся от пупка к паху, в медицинском описании чаще соответствует околопупочной или периумбиликальной абдоминалгии с иррадиацией в паховую область, и такая картина обычно возникает тогда, когда висцеральные афферентные волокна органов брюшной полости и малого таза, входящие в сегменты T10–L2, вовлекаются в патологический процесс, а центральная нервная система «проецирует» импульсацию по ходу общих дерматомов и нервных ветвей передней брюшной стенки и пахового канала. Поскольку зона пупка типично связана с сигналами от тонкой кишки и брыжеечных структур, а паховая область тесно связана с чувствительной иннервацией по подвздошно-паховому, подвздошно-подчревному и половобедренному нервам, боль нередко приобретает характер «тянущей полосы» или «прострела вниз», когда к висцеральному компоненту присоединяется рефлекторный мышечно-тонический ответ и раздражение париетальной брюшины, что делает ощущения более локализованными и усиливающимися при движении, кашле и натуживании.
Частой патофизиологической основой такого распространения боли становится спазм и дискоординация моторики полых органов, когда гладкая мускулатура сокращается волнообразно на фоне растяжения просвета содержимым, газом или жидкостью, вследствие чего формируется коликообразная боль, а её иррадиация отражает сегментарную организацию висцеральной чувствительности. Если в процесс вовлекаются терминальные отделы тонкой кишки и область перехода в начальные отделы толстой кишки, то болевая импульсация может начинаться как центральная, «околопупочная», а затем смещаться и «спускаться» в нижние отделы живота и к паху, поскольку нарастает локальное воспалительное раздражение, увеличивается отёк стенки и брыжейки и активируются соматические рецепторы брюшины. Когда преобладает выраженное газонаполнение и перерастяжение кишки, боль чаще носит распирающий характер и сочетается с урчанием и чувством вздутия, а если доминирует спастический компонент, то пациент описывает приступы схваткообразной боли с кратковременными облегчениями, которые связаны с изменением внутрипросветного давления и продвижением содержимого.
Частой причиной симптома являются патологии мочевыводящих путей на уровне верхних отделов таза, потому что при острой обструкции или резком нарушении пассажа по мочеточнику повышается внутрипросветное давление, активируется перистальтика мочеточника и возникает висцеральная боль, которая характерно иррадиирует в пах и наружные половые органы через сегменты T11–L2 и ветви половобедренного нерва. При этом боль нередко начинается в центральных отделах живота или внизу живота, а затем «спускается» по ходу мочеточника, потому что меняется уровень максимального раздражения рецепторов, и одновременно формируется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области. Если к обструкции присоединяется воспалительная реакция слизистой и подслизистого слоя, то боль становится более постоянной и может сопровождаться вегетативными проявлениями, поскольку висцеральные болевые пути тесно связаны с центрами тошноты, потливости и колебаний сосудистого тонуса.
Отдельно рассматривают причины, связанные с органами малого таза и паховой областью, потому что растяжение связочного аппарата, раздражение брюшины в малом тазу, венозный застой и отёк тканей способны давать отражённую боль в пах, а при вовлечении нервных ветвей болевой рисунок приобретает чёткую направленность от средней линии к паховой складке. Когда страдает передняя брюшная стенка, болевой синдром может формироваться из-за перенапряжения апоневрозов, микротравматизации мышц, локального воспаления подкожной клетчатки или компрессии нервов в паховом канале, и тогда боль часто усиливается при поворотах корпуса и при напряжении пресса, потому что соматические рецепторы реагируют на механическую нагрузку сильнее, чем висцеральные структуры. Если вовлекается пояснично-крестцовый отдел и корешки, формируется нейропатический компонент, при котором боль ощущается как жгучая или стреляющая и распространяется по дерматомам к паху, поскольку нарушается проведение импульсов в чувствительных волокнах и снижается порог болевой чувствительности.
Наконец, ишемические и сосудисто-микроциркуляторные нарушения в брыжеечном русле и в тканях малого таза могут усиливать болевой синдром, потому что гипоксия повышает возбудимость ноцицепторов и провоцирует дискоординацию моторики, а накопление медиаторов воспаления делает стенку полых органов более чувствительной к обычному растяжению. Когда системная гиповолемия, выраженная дегидратация или колебания артериального давления уменьшают перфузионный градиент в спланхническом русле, кишечник и мочеточник реагируют нарушением тонуса и перистальтики, вследствие чего «маршрут» боли от околопупочной зоны к паху становится более вероятным, особенно если одновременно присутствует перерастяжение просвета и рефлекторный спазм гладкой мускулатуры.
Острая сосудистая кишечная болезнь представляет собой остро возникший синдром критического нарушения кровоснабжения кишечника, при котором внезапное снижение артериального притока по мезентериальным артериям или нарушение венозного оттока по мезентериальным венам приводит к ишемии кишечной стенки, а при продолжении гипоперфузии формирует инфаркт кишки с утратой барьерной функции слизистой, транслокацией бактерий и медиаторов воспаления в кровоток и последующим развитием перитонита, сепсиса и полиорганной недостаточности. В клинической практике данное состояние чаще описывают как острую мезентериальную ишемию, поскольку именно несоответствие между метаболическими потребностями энтероцитов и доставкой кислорода определяет ранние симптомы и скорость перехода обратимых нарушений в необратимый трансмуральный некроз, при этом «окклюзионные» варианты связаны с механическим перекрытием сосудистого просвета, а «неокклюзионные» варианты возникают на фоне выраженной системной гипоперфузии и спазма спланхнического русла при сохранённой проходимости крупных артерий.
Причинные механизмы включают эмболию мезентериальных артерий, тромбоз артерий на фоне хронического поражения сосудистой стенки, неокклюзионную ишемию при шоке и низком сердечном выбросе, а также тромбоз мезентериальных вен, и каждое из этих состояний запускает ишемию через собственный сосудистый «вход», хотя конечная тканевая реакция в кишечной стенке развивается по сходным законам. Артериальная эмболия обычно формируется вследствие внутрисердечного тромбообразования при нарушениях ритма и внутрисердечной гемодинамики, поэтому кровоток прекращается резко и на большой территории, тогда как артериальный тромбоз чаще развивается на уже скомпрометированном сосуде, из-за чего клиническая картина может нарастать быстрее после эпизода гипотонии, обезвоживания или системной вазоконстрикции. Неокклюзионная ишемия возникает тогда, когда организм перераспределяет кровоток в пользу жизненно важных органов и одновременно активирует вазоспазм мезентериальных артериол, поэтому даже при проходимых магистральных сосудах микроциркуляция слизистой становится критически недостаточной, а венозный тромбоз приводит к стазу, увеличению гидростатического давления, отёку стенки кишки и вторичному ухудшению артериального притока на капиллярном уровне, что предрасполагает к геморрагическому инфаркту.
Механизм развития определяется высокой метаболической активностью кишечной слизистой и её зависимостью от непрерывной доставки кислорода, поэтому ранняя ишемия сначала проявляется дисфункцией энтероцитов и нарушением ионного транспорта, вследствие чего усиливается секреция жидкости в просвет, меняется моторика и формируется висцеральная боль, а затем развиваются эндотелиальное повреждение, активация коагуляционного каскада и микротромбоз, который усиливает гипоксию и поддерживает порочный круг. По мере углубления ишемии нарастает ацидоз тканей, повышается проницаемость слизистого барьера и запускается транслокация микробных компонентов, вследствие чего системная воспалительная реакция усугубляет сосудистую дисфункцию и капиллярную утечку, а болевой синдром из преимущественно висцерального постепенно приобретает соматические черты, поскольку вовлечение брюшины отражает переход к трансмуральному поражению и угрозе перфорации.
Риски формируются вокруг сочетания сердечно-сосудистой патологии, факторов гиперкоагуляции и ситуаций системной гипоперфузии, поэтому вероятность выше у пациентов с фибрилляцией предсердий, выраженной атеросклеротической болезнью, хронической сердечной недостаточностью и эпизодами нестабильной гемодинамики, а также у людей с онкологическими процессами, тромбофилиями, состояниями после операций, длительной иммобилизацией и при тяжёлых инфекционно-воспалительных состояниях, которые повышают тромбообразующую готовность крови и нарушают функцию эндотелия. В условиях интенсивной терапии риск дополнительно возрастает при сепсисе, полиорганной недостаточности, необходимости вазопрессорной поддержки и выраженной гиповолемии, потому что спланхнический вазоспазм на фоне уже сниженного перфузионного давления делает кишечную ишемию быстро прогрессирующей и диагностически коварной.
Возрастная предрасположенность выражена, поскольку у пациентов старших возрастных групп чаще встречаются атеросклероз, аритмии и полиморбидность, которые создают условия для эмболии и тромбоза, однако венозные варианты и ишемия на фоне гиперкоагуляции могут наблюдаться и у более молодых, если ведущими становятся нарушения гемостаза или выраженное обезвоживание. Гендерные различия менее устойчивы и чаще отражают различия в структуре факторов риска и возрасте пациентов, чем самостоятельное влияние пола, поэтому клиническая оценка обычно опирается не на пол, а на наличие аритмий, сосудистых поражений, гиперкоагуляционных состояний и гемодинамической нестабильности.
- боль в животе
- боль около пупка
- боль при дефекации
- высокая температура - гиперпирексия
- диарея - понос
- ложные позывы к дефекации
- пониженный тонус мышц - гипотония
- пуканье и метеоризм
- рвота
- тошнота
- учащенное сердцебиение - тахикардия
Перекрут яичника, который в клинической терминологии также описывают как торсию яичника или перекрут придатков матки, представляет собой острое состояние, при котором яичник, нередко вместе с маточной трубой, поворачивается вокруг собственной сосудистой ножки, вследствие чего нарушается венозный отток и лимфатический дренаж, быстро формируется отёк и геморрагическое пропитывание стромы, а при прогрессировании процесса снижается артериальный приток и возникает ишемия вплоть до некроза ткани. Поскольку яичник фиксирован связочным аппаратом и получает кровоснабжение по сосудам, проходящим в составе брыжейки яичника и связок, любое значимое изменение его массы, подвижности или пространственных отношений в малом тазу может создать механические предпосылки к повороту органа, а сама торсия становится патологическим «узлом», который одновременно повреждает сосуды, раздражает брюшину и запускает выраженную вегетативную реакцию.
Причинные факторы чаще связаны с увеличением объёма или изменением структуры яичника, потому что объёмные образования, функциональные кистозные изменения и иные состояния, при которых орган становится тяжелее и более подвижным, повышают вероятность его ротации вокруг сосудистой ножки, особенно если ножка относительно длинная и если связочный аппарат допускает большую амплитуду движений. Важную роль играют и условия, при которых меняется положение органов малого таза или усиливаются механические воздействия на придатки, поскольку резкие движения, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при натуживании, кашле и рвоте, а также быстрое изменение размеров яичника на фоне гормональных колебаний способны стать пусковым моментом торсии, когда предрасполагающая анатомия уже сформирована. Отдельного внимания требуют ситуации, при которых маточная труба и яичник оказываются более подвижными из-за особенностей соединительной ткани, а также состояния, при которых возникает дискоординация тонуса связок и соседних структур, потому что нестабильность фиксации облегчает вращение придатков вокруг оси сосудистого пучка.
Механизм развития симптомов определяется тем, что венозные сосуды и лимфатические коллекторы компримируются раньше и легче, чем артерии, поэтому ранняя стадия перекрута обычно начинается с нарастающего отёка яичника, увеличения внутритканевого давления и венозного застоя, вследствие чего болевые рецепторы брюшины и тазовых нервных сплетений активируются как ишемическими метаболитами, так и механическим растяжением капсулы. Когда перекрут сохраняется, отёк усиливает компрессию артериол, артериальный приток снижается, тканевая гипоксия нарастает, а повреждение эндотелия и стаз создают условия для микротромбоза, который делает ишемию самоподдерживающейся и ускоряет переход к инфаркту яичника. Если некроз становится выраженным, воспалительная реакция распространяется на брюшину, повышается риск геморрагического выпота и перитонеального раздражения, а системная реакция может проявляться лихорадкой, тахикардией и лабораторными признаками воспаления, хотя эти признаки нередко являются поздними и потому менее надёжными для раннего распознавания.
Факторы риска обычно связаны с увеличением и подвижностью яичника, с особенностями его фиксации и с гормонально обусловленными изменениями, поэтому вероятность торсии возрастает у женщин репродуктивного возраста, когда функциональная активность яичников и циклические изменения размера фолликулов выражены сильнее, а также в ситуациях, при которых стимуляция овуляции приводит к увеличению яичников и повышению их массы. Беременность, особенно ранняя, также может повышать риск, поскольку изменяются пространственные отношения в малом тазу и повышается подвижность придатков, а связочный аппарат подвергается гормонально опосредованному расслаблению, из-за чего механические предпосылки к торсии становятся более выраженными. Гендерная предрасположенность в данном случае определяется анатомией, так как перекрут яичника является состоянием, относящимся к женской репродуктивной системе, а возрастная предрасположенность смещена в сторону подросткового и репродуктивного периода, хотя торсия возможна и у детей, и в перименопаузе, если присутствуют условия, увеличивающие размер и подвижность яичника.
- боль в бедре
- боль в нижней части живота
- боль в паху
- боль в пояснице (люмбаго)
- боль около пупка
- боль при дефекации
- боль при мочеиспускании - дизурия
- высокая температура - гиперпирексия
- общая слабость в теле
- рвота
- скудное мочеиспускание (олигурия)
- тошнота
- учащенное сердцебиение - тахикардия
