Причины и лечение латерального болевого синдрома тазобедренной области

Анкилозирующий спондилит - это хроническое воспалительное заболевание позвоночника и суставов с прогрессирующим ограничением движений. Анкилозирующий спондилит часто развивается у пациентов в позднем подростковом возрасте после 20 лет. Пусковым моментом в развитии болезни может стать изменение иммунного статуса в результате переохлаждения, острого или хронического инфекционного заболевания. Болезнь Бехтерева может быть спровоцирована травмой позвоночника или таза. Факторами риска в развитии заболевания являются гормональные нарушения, инфекционно-аллергические болезни, хроническое воспаление кишечника и мочеполовых органов. Причины развития болезни Бехтерева до конца не выяснены. По мнению многих исследователей, основной причиной развития заболевания является повышенная агрессия иммунных клеток по отношению к тканям собственных связок и суставов.

Асептический некроз головки бедренной кости — это хроническое дегенеративно-ишемическое поражение субхондральной костной ткани головки бедра, при котором гибель остеоцитов и костномозговых элементов развивается без непосредственного участия микробного агента, что со временем приводит к утрате механической прочности, формированию зоны коллапса и вторичному коксартрозу, когда нарушается конгруэнтность суставных поверхностей. Причины и факторы риска связаны с расстройством кровоснабжения головки бедра, которое может возникать после травм с повреждением питающих сосудов, при длительном или высокодозном применении глюкокортикостероидов, злоупотреблении алкоголем, гемоглобинопатиях и состояниях гиперкоагуляции, а также при системных заболеваниях соединительной ткани и метаболических нарушениях, которые изменяют микроциркуляцию и свойства костного мозга. В патогенезе заболевания ключевым является стойкое уменьшение перфузии в эпифизарной зоне, когда венозный застой и повышение внутрикостного давления сочетаются с микротромбозом и жировой эмболизацией, что вызывает ишемию, некроз и последующую репаративную реакцию с формированием границы склероза, однако регенерация отстаёт от механической нагрузки, поэтому в области некроза возникают микропереломы, а субхондральная пластинка теряет опору и проседает, что клинически и морфологически проявляется коллапсом и прогрессирующим разрушением сустава. Риски заболевания возрастают у лиц с длительной стероидной терапией, алкогольной зависимостью, нарушениями липидного обмена и коагуляции, а также после переломов шейки бедра и вывихов тазобедренного сустава, при этом позднее выявление увеличивает вероятность выраженного артроза и инвалидизации. Возрастно-половая предрасположенность проявляется тем, что заболевание чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста, тогда как у женщин оно нередко ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями и медикаментозными воздействиями, а у детей и подростков встречаются отдельные формы ишемического поражения головки бедра, которые имеют отличия по причинам и течению.

Бурсит тазобедренного сустава представляет собой воспаление в сумке тазобедренного сустава, которая защищает сухожилие и мышцы от трения о кость. Тазобедренный бурсит может поражать бурсу снаружи или внутри бедра. Бедренный бурсит чаще всего встречается у женщин и пациентов среднего и старшего возраста. Некоторые факторы увеличивают вероятность бурсита: чрезмерное использование и повторяющееся давление на бедро; травмы бедра; неравномерная длина ног. Такие состояния, как остеоартрит коленного сустава, сколиоз и защемление нервов, также могут повышать риск развития бурсита тазобедренного сустава.

Остеоартроз тазобедренного сустава - это дегенеративное заболевание, которое приводит к повреждению хряща, покрывающего сустав тазовых и бедренных костей. Остеоартроз тазобедренного сустава является хроническим заболеванием и обычно медленно прогрессирует в течение многих лет. Это один из самых распространенных видов остеоартроза. Причины остеоартроза тазобедренного сустава многочисленны и обусловлены сочетанием генетических и экологических факторов. К числу вторичных факторов, вызывающих остеоартроз тазобедренного сустава, в совокупности или по отдельности, относятся: ожирение; пожилой возраст; профессиональная деятельность; чрезмерная нагрузка на сустав вследствие занятий спортом; мальформации.

Остеомиелит проксимального отдела бедренной кости — это инфекционно-воспалительное поражение костной ткани в области головки, шейки и вертельной зоны бедра, при котором патологический процесс затрагивает костномозговые пространства, кортикальный слой и нередко окружающие мягкие ткани, что может приводить к формированию внутрикостных абсцессов, секвестров и нарушению опорной функции конечности. Наиболее частой причиной служит бактериальная инфекция, при этом возбудители попадают в кость гематогенным путём при транзиторной бактериемии, контактно из соседних очагов или вследствие прямой инокуляции при травмах и хирургических вмешательствах, а предрасполагающими обстоятельствами становятся сахарный диабет, хронические сосудистые нарушения, иммунодефицитные состояния, длительное наличие инородных материалов и очаги хронической инфекции, которые поддерживают персистенцию микроорганизмов. Патогенез включает адгезию бактерий к костному матриксу и эндостальным поверхностям, активацию врождённого иммунного ответа с высвобождением медиаторов воспаления, что сопровождается отёком и повышением внутрикостного давления, когда микрососудистая перфузия ухудшается и возникают ишемические участки, на фоне чего формируется некроз и отделение секвестров, а образование биоплёнок затрудняет элиминацию возбудителя и способствует хронизации процесса. Риски осложнений особенно значимы в проксимальном отделе бедра, поскольку близость тазобедренного сустава увеличивает вероятность вторичного септического артрита, а вовлечение метафизарно-эпифизарных зон у детей может нарушать рост и приводить к деформациям, тогда как у взрослых длительное воспаление и некроз повышают вероятность патологических переломов, свищей и системных инфекционных проявлений. Возрастная и половая предрасположенность связана с путём инфицирования и фоновыми факторами: у детей чаще встречается гематогенный вариант из-за особенностей кровоснабжения метафизов, у взрослых — посттравматические и послеоперационные формы, а у мужчин заболевание в целом регистрируется чаще, что обычно коррелирует с более высокой частотой травм, хирургических вмешательств и некоторых поведенческих и профессиональных рисков.

Переломы шейки бедра - это трещины или переломы в верхней части бедренной кости рядом с тазобедренным суставом. Обычно они вызваны падением или травмой бедра, но иногда могут быть спровоцированы состоянием здоровья, например, раковым заболеванием, ослабляющим тазобедренную кость. Падения - очень распространенная причина перелома шейки бедра среди пожилых людей, особенно среди людей в возрасте 80 лет и старше, у которых могут быть проблемы со зрением или подвижностью, а также проблемы с равновесием. Эта травма встречается чаще у женщин, поскольку они с большей статистической вероятностью страдают остеопорозом - состоянием, при котором кости становятся слабыми и хрупкими.

Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника - это состояние, которое представляет собой раздражение или сдавливание одного или нескольких нервных корешков в поясничном отделе позвоночника. Поскольку эти нервы входят в бедра, ягодицы, ноги и ступни, травма поясничного отдела позвоночника может вызвать симптомы в этих областях. Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть вызван различными заболеваниями костей и тканей в поясничном отделе позвоночника. Наиболее распространенными причинами радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника являются грыжа поясничного диска, спондилез, дегенеративное заболевание диска или спинальный стеноз. Беременность и мышечные спазмы в спине или ягодицах также могут вызывать боль при радикулите пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром) — это нейромышечное патологическое состояние, при котором седалищный нерв подвергается компрессии или раздражению в области его прохождения через или рядом с грушевидной мышцей, расположенной в глубине ягодичной области. Данный синдром относится к периферическим туннельным нейропатиям, однако в отличие от классической радикулопатии поясничного отдела не сопровождается структурной компрессией корешков спинного мозга, что делает диагностику более сложной и требует клинической настороженности. Этиопатогенетически синдром возникает вследствие спазма, гипертонуса, травматического повреждения или воспаления грушевидной мышцы (musculus piriformis), что ведёт к сдавлению проходящего вблизи седалищного нерва (nervus ischiadicus). В ряде случаев имеет место аномальный ход нерва через толщу мышцы, что предрасполагает к развитию компрессионно-ишемического воздействия при функциональной перегрузке. Провоцирующими факторами выступают повторные микротравмы, длительное пребывание в положении сидя, избыточные физические нагрузки (особенно в спорте с ротационными движениями бедра), биомеханические нарушения таза и нижней конечности, а также перенесённые инъекционные манипуляции в ягодичную область. Патогенез синдрома обусловлен местным миофасциальным напряжением, нарушением венозного и лимфатического оттока в зоне седалищного нерва, что ведёт к развитию локального отёка, ишемии нервного волокна, сенсомоторной дисфункции и формированию стойкого болевого синдрома. При длительном течении возможно вовлечение структур крестцово-поясничного сплетения, рефлекторное напряжение смежных мышечных групп и хроническая нейропатическая боль. По данным клинических наблюдений, синдром грушевидной мышцы чаще регистрируется у женщин, что обусловлено анатомическими особенностями тазового пояса, более широким углом бедренной кости и выраженной нестабильностью крестцово-подвздошного сочленения. Распространённость среди женского населения в 5–6 раз выше, чем среди мужчин, особенно в возрастной группе 30–55 лет.

Стрессовые переломы костей - это мелкие трещины в кости, которые образуются из-за длительной цикличной работы под нагрузкой. Стрессовые переломы также могут развиться в результате нормального использования кости, ослабленной остеопорозом или иным негативным состоянием. Стрессовые переломы наиболее распространены в опорных костях голени и стопы. Факторы, которые могут увеличить риск стрессовых переломов: силовые виды спорта (стрессовые переломы чаще встречаются у пациентов, которые занимаются определенными видами спорта, такими как легкая атлетика, баскетбол, теннис, хореография или гимнастика); интенсивная физическая активность (стрессовые переломы часто возникают у пациентов, которые внезапно переходят от малоактивного образа жизни к активному режиму тренировок с неадекватной нагрузкой); пол (женщины подвергаются более высокому риску развития стрессовых переломов, особенно в период постменопаузы или при нерегулярных менструациях); плоскостопие; ослабленные кости.

Тендинопатия - это общий термин, характеризующий заболевания сухожилий. Тендинопатия в целом включает в себя группу из 3 возможных состояний: тендинит, тендиноз и паратенонит. Считается, что самым большим фактором риска является чрезмерное использование, хотя существует много теорий относительно других возможных факторов, таких как термическое повреждение и вызванная нагрузкой ишемия. Считается, что как внезапные всплески нагрузок, приводящие к травмам, так и повторяющиеся движения, являются основными причинами тендинита, а ожирение считается фактором риска. В случае кальцидного тендинита отложения кальция в сухожилии являются причиной воспаления, но причина их накопления на данный момент остается невыявленной.

Фемороацетабулярный импиджмент-синдром или ФАИ представляет собой механический конфликт в тазобедренном суставе, при котором при движениях с сгибанием, приведением и ротацией бедра костные контуры головки и шейки бедренной кости и/или края вертлужной впадины соприкасаются раньше, чем это должно происходить в норме, из-за чего суставные поверхности и прилежащие мягкие ткани начинают испытывать повторяющееся давление и сдвиг, а клинически формируется типичная картина глубокой боли в паху или передней поверхности бедра, ограничение амплитуды движений и механические феномены в виде щелчков, «заедания» и дискомфорта при длительном сидении, приседании или поворотах на опорной ноге. Под причинами ФАИ понимают, с одной стороны, анатомические варианты формы кости, которые создают условия для конфликта, а с другой — нагрузки и двигательные стереотипы, которые этот конфликт регулярно реализуют, поэтому заболевание чаще не «возникает внезапно», а формируется постепенно на фоне сочетания морфологии и активности: при cam-типе на передне-верхней части перехода головки в шейку бедренной кости появляется утолщение или потеря нормальной «талии», и тогда при сгибании бедра этот участок как бы «вдавливается» в край впадины, создавая срезывающую нагрузку на хрящ и вертлужную губу, тогда как при pincer-типе избыточное перекрытие головки бедра краем вертлужной впадины приводит к тому, что губа и прилежащий хрящ регулярно пережимаются, а при смешанном варианте оба механизма сочетаются и усиливают друг друга. Важным фоном выступают особенности формирования костей в подростковом возрасте, поскольку у части людей cam-деформация связывается с адаптацией растущей кости к интенсивным нагрузкам и повторным движениям высокой амплитуды, особенно в видах спорта, где много приседаний, ударных нагрузок, резких поворотов и глубокого сгибания, при этом дисплазия, гипермобильность, перенесённые травмы и вариации тазовой анатомии также могут менять биомеханику и повышать вероятность конфликта. Механизмы развития ФАИ описывают через хроническую микротравматизацию внутрисуставных структур, потому что при каждом эпизоде раннего костного контакта усилие передаётся неравномерно и концентрируется на передне-верхних отделах сустава, где чаще всего страдает хрящ и вертлужная губа, то есть хрящевое кольцо по краю впадины, выполняющее роль стабилизатора и «уплотнителя» сустава. При cam-варианте ведущим повреждающим фактором становится сдвиг: утолщённая зона шейки при сгибании и внутренней ротации действует как клин, срезая и отслаивая хрящ от кости и провоцируя разрывы губы, а также формируя участки размягчения и трещины хрящевой ткани, тогда как при pincer-варианте доминирует компрессия: губа хронически пережимается между краем впадины и шейкой бедра, возникают её дегенеративные изменения, утолщение и надрывы, а в задних отделах сустава может формироваться контрударный механизм, когда головка бедра смещается назад и дополнительно перегружает задний хрящ. На фоне повторяющейся механической агрессии развивается реактивный синовит, то есть раздражение внутренней оболочки сустава с выработкой воспалительных медиаторов, которые понижают порог болевой чувствительности, из-за чего боль начинает возникать не только при экстремальных амплитудах, но и при обычной активности, а затем подключается мышечная защита: мышцы вокруг сустава переходят в режим охранительного напряжения, уменьшают амплитуду, меняют походку и тем самым могут поддерживать порочный круг перегрузки. Со временем, если конфликт сохраняется, повреждения хряща и губы накапливаются, сустав теряет способность равномерно распределять давление, а риск раннего коксартроза возрастает, поскольку хрящ при постоянной микротравматизации хуже восстанавливается, а подлежащая кость уплотняется и меняет форму, усиливая механическую проблему. Риски ФАИ связаны с тем, что у части пациентов без коррекции механики и адекватной разгрузки симптомы становятся хроническими, снижается переносимость спорта и длительной ходьбы, нарушается сон и качество жизни, а наиболее клинически значимым долгосрочным риском считается ускоренное развитие дегенеративных изменений тазобедренного сустава, поскольку сочетание разрыва губы и хондральных дефектов создаёт условия для прогрессирования артроза, при этом дополнительный риск заключается в диагностической задержке, когда паховую боль ошибочно связывают с проблемами поясницы, паховой грыжей или воспалением мышц, и пациент либо чрезмерно ограничивает активность, теряя мышечную стабилизацию, либо, наоборот, продолжает провоцирующие движения, усиливая повреждение. Гендерная и возрастная предрасположенность при ФАИ имеет определённые закономерности: cam-морфология чаще выявляется у мужчин и у спортсменов, формируясь нередко в подростковом возрасте на фоне интенсивных нагрузок в период роста, тогда как pincer-вариант относительно чаще описывается у женщин и может проявляться чуть позже, однако в реальной практике смешанный тип является самым распространённым, и клиническая манифестация часто приходится на молодые и средние годы, когда человек остаётся физически активным и регулярно использует движения глубокой амплитуды.