Причины и лечение тазобедренно-голеневого болевого синдрома

Асептический некроз головки бедренной кости — это хроническое дегенеративно-ишемическое поражение субхондральной костной ткани головки бедра, при котором гибель остеоцитов и костномозговых элементов развивается без непосредственного участия микробного агента, что со временем приводит к утрате механической прочности, формированию зоны коллапса и вторичному коксартрозу, когда нарушается конгруэнтность суставных поверхностей. Причины и факторы риска связаны с расстройством кровоснабжения головки бедра, которое может возникать после травм с повреждением питающих сосудов, при длительном или высокодозном применении глюкокортикостероидов, злоупотреблении алкоголем, гемоглобинопатиях и состояниях гиперкоагуляции, а также при системных заболеваниях соединительной ткани и метаболических нарушениях, которые изменяют микроциркуляцию и свойства костного мозга. В патогенезе заболевания ключевым является стойкое уменьшение перфузии в эпифизарной зоне, когда венозный застой и повышение внутрикостного давления сочетаются с микротромбозом и жировой эмболизацией, что вызывает ишемию, некроз и последующую репаративную реакцию с формированием границы склероза, однако регенерация отстаёт от механической нагрузки, поэтому в области некроза возникают микропереломы, а субхондральная пластинка теряет опору и проседает, что клинически и морфологически проявляется коллапсом и прогрессирующим разрушением сустава. Риски заболевания возрастают у лиц с длительной стероидной терапией, алкогольной зависимостью, нарушениями липидного обмена и коагуляции, а также после переломов шейки бедра и вывихов тазобедренного сустава, при этом позднее выявление увеличивает вероятность выраженного артроза и инвалидизации. Возрастно-половая предрасположенность проявляется тем, что заболевание чаще встречается у мужчин трудоспособного возраста, тогда как у женщин оно нередко ассоциируется с системными аутоиммунными заболеваниями и медикаментозными воздействиями, а у детей и подростков встречаются отдельные формы ишемического поражения головки бедра, которые имеют отличия по причинам и течению.

Болезнь Бюргера, также известная как тромбангиит облитеранс или тромбоангиит, является серьезным воспалительным заболеванием малых и средних артерий и вен, преимущественно ног. Реже артерии в руках также сужаются или блокируются, вызывая недостаточное кровоснабжение пальцев рук. Сильная закупорка приводит к боли в пальцах и отмиранию тканей, что требует ампутации пораженных пальцев. Также возникает воспаление поверхностных вен и симптомы болезни Рейно. Патология характеризуется облитерацией просвета сосудов, что может привести к ишемии (недостаток кровоснабжения) и некрозу тканей. Несколько возможных причин развития болезни Бюргера: табакокурение; генетическая предрасположенность; аутоиммунные процессы; возраст - заболевание чаще возникает у молодых пациентов, обычно до 50 лет; гормональные факторы; вирусные инфекции; хронический стресс; инфекционные агенты - некоторые бактерии или другие инфекционные агенты могут играть роль в развитии заболевания; системные заболевания соединительной ткани; артериальная гипертония - высокое артериальное давление может увеличить риск развития болезни Бюргера.

Бурсит тазобедренного сустава представляет собой воспаление в сумке тазобедренного сустава, которая защищает сухожилие и мышцы от трения о кость. Тазобедренный бурсит может поражать бурсу снаружи или внутри бедра. Бедренный бурсит чаще всего встречается у женщин и пациентов среднего и старшего возраста. Некоторые факторы увеличивают вероятность бурсита: чрезмерное использование и повторяющееся давление на бедро; травмы бедра; неравномерная длина ног. Такие состояния, как остеоартрит коленного сустава, сколиоз и защемление нервов, также могут повышать риск развития бурсита тазобедренного сустава.

Коксартроз тазобедренного сустава - это форма артроза - заболевания, при котором хрящ в суставах разрушается вследствие износа. Причины коксартроза тазобедренного сустава чрезвычайно разнообразны и обычно обусловлены сочетанием нескольких факторов. Однако общим фактором является нарушение обмена веществ в хряще. Процессы деградации хряща преобладают и постепенно приводят к изнашиванию костей. Если одна кость трется о другую кость, организм реагирует выработкой костного материала, чтобы противостоять разрушению. Это вызывает деформацию кости и, как следствие, ограничение подвижности, а также боль. Следующие факторы могут способствовать развитию или вызывать артрит тазобедренного сустава: генетическая предрасположенность; тесная одежда; сложности с выравниванием тазобедренного сустава; заболевания тазобедренного сустава; ожирение; тяжелые физические нагрузки; травмы.

Межпозвоночная грыжа поясничного отдела - это выпячивание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков в поясничном отделе позвоночного столба. Наиболее распространенной причиной является постепенный износ из-за старения. По мере старения организма количество жидкости в межпозвоночных дисках уменьшается, что делает их менее гибкими и более слабыми. Кроме того, повышенная нагрузка, вызванная сильным изгибом, скручиванием, регулярным подъемом тяжестей, ожирением или травмой, — может вызвать травму и грыжу поясничного отдела позвоночника. К основным факторам поясничной грыжи относят также перенесенные травмы позвоночника (перелом поясничного отдела позвоночника, ушиб позвоночника, подвывих позвонка), дисметаболические процессы в организме, различные заболевания позвоночника (болезнь Бехтерева и другие спондилоартриты, спондилоартроз, болезнь Кальве, туберкулез позвоночника).

Метастазы в кости – это вторичные злокачественные очаги в костной ткани, обусловленные распространением раковых клеток из первичной опухоли другого органа. При метастазировании в кости рак распространяется от первоначального очага развития к костям. Если рак начинается в молочной железе и метастазирует в кости, то данное состояние все равно называется метастатическим раком молочной железы. 80% вторичных опухолей костной ткани выявляются при раке молочной железы и раке предстательной железы. Для других новообразований поражение костной ткани менее характерно. При раке яичников, раке шейки матки, опухолях мягких тканей и желудочно-кишечного тракта метастазы в кости диагностируются очень редко.

Невралгия латерального кожного нерва бедра, которую также называют мерегалгией парестетической, представляет собой компрессионно-ишемическое поражение чувствительного нерва, что приводит к формированию стойкого болевого и дизестетического синдрома на наружной поверхности бедра без истинной мышечной слабости, поскольку данный нерв не содержит двигательных волокон. Чаще всего состояние развивается тогда, когда нерв сдавливается в области паховой связки и передней верхней подвздошной ости, что бывает при увеличении внутрибрюшного давления, ожирении, беременности, ношении тугих ремней или корсетов, длительном сидении, а также при локальной травме или рубцовых изменениях после операций в паховой зоне. Значимыми причинами патологии могут быть метаболические и сосудистые нарушения, включая сахарный диабет, при котором страдает микроциркуляция и повышается уязвимость нервного волокна к гипоксии, а также дегенеративные изменения позвоночника и таза, которые изменяют биомеханику и усиливают натяжение нерва. Патогенез включает механическое сдавление с нарушением венозного оттока и последующим отёком периневрия, что запускает ишемию, демиелинизацию и эктопическую генерацию импульсов, из-за чего формируются парестезии и жгучая боль, а при длительном течении возможны участки гипестезии и аллодинии. Риск повышается у людей, которые длительно находятся в фиксированных позах, у работников с выраженной нагрузкой на пояснично-тазовый сегмент, у лиц с быстрым набором массы тела, а также при наличии анатомических вариантов хода нерва, когда он проходит ближе к костно-связочным структурам и легче компримируется. Заболевание нередко встречается у взрослых трудоспособного возраста, при этом может наблюдаться некоторое преобладание у мужчин, что связывают с особенностями ремней и экипировки, однако у женщин эпизоды часто возникают во время беременности и в послеродовом периоде, когда изменяется осанка и распределение нагрузки.

Облитерирующий атеросклероз, также известный как атеросклеротическая болезнь периферических артерий (АБПА), представляет собой хроническое заболевание артерий, которое приводит к их сужению или блокировке из-за образования атеросклеротических бляшек. Основной причиной облитерирующего атеросклероза является атеросклероз — характерное для данного состояния образование жировых бляшек на внутренней поверхности артерий. Эти бляшки могут содержать холестерин, кальций, клеточные остатки и другие вещества. Курение является одним из наиболее значимых факторов риска облитерирующего атеросклероза. Курение способствует повреждению сосудистой стенки и усиливает образование атеросклеротических бляшек. Уровень сахара в крови, типичный для сахарного диабета, может повреждать стенки артерий, ускоряя процессы атеросклероза. Высокое артериальное давление оказывает дополнительное давление на стенки артерий, что может способствовать развитию атеросклероза. Высокий уровень холестерина в крови может способствовать образованию жировых бляшек внутри артерий. Генетические факторы могут также влиять на предрасположенность к развитию облитерирующего атеросклероза. С возрастом стенки сосудов могут терять эластичность, что также может способствовать развитию атеросклероза.

Остеомиелит большеберцовой или малоберцовой кости представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, костного мозга и надкостницы, характеризующееся развитием гнойно-некротического процесса, нарушением микроциркуляции и деструкцией костных структур. Наиболее частыми причинами заболевания являются бактериальные инфекции, преимущественно вызванные Staphylococcus aureus, которые проникают в костную ткань гематогенным путем из первичных очагов инфекции, контактным путем при открытых переломах и ранах или после хирургических вмешательств, а также в результате распространения воспалительного процесса из соседних мягких тканей. Механизм развития остеомиелита основан на проникновении патогенных микроорганизмов в костный мозг, где они вызывают острое воспаление с последующим образованием гнойного экссудата, повышением внутрикостного давления и нарушением кровоснабжения. В результате развивается ишемия и некроз костных балок, формируются секвестры и свищевые ходы, а воспалительный процесс распространяется на надкостницу и прилежащие мягкие ткани. К факторам риска относятся травматические повреждения костей голени с нарушением целостности кожных покровов, открытые переломы, хронические инфекции, наличие сахарного диабета, иммунодефицитные состояния, длительная терапия глюкокортикоидами, а также несоблюдение правил асептики при проведении оперативных вмешательств. Заболевание встречается у пациентов любого возраста, однако наиболее уязвимыми группами являются дети и подростки из-за особенностей кровоснабжения костей, а также мужчины трудоспособного возраста, чаще подвергающиеся травмам голени.

Остеохондроз поясничного отдела - это патологический процесс разрушения межпозвоночных дисков, который приводит к спондилезу позвонков, вызывая сжатие и раздражение или защемление спинных нервов в месте их контакта с капсулами фасетных (двигательных) суставов позвоночника. Изменения могут вызвать различные проблемы по всему позвоночнику, включая нестабильность межпозвоночных дисков, дегенерацию и склероз. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела постепенно наступает с нормальным износом позвоночника по мере старения. После 20 лет позвонки начинают медленно дегенерировать. Потеря жидкости и смазки в межпозвоночных дисках и суставных хрящах создает чрезмерную нагрузку на позвонки, что медленно приводит к нестабильности позвоночника. Данное состояние является первой стадией поясничного остеохондроза. При отсутствии лечения в дальнейшем может развиться скованность позвоночника. Факторы риска: травмы спины; чрезмерная нагрузка на спину; недостаточная физическая активность в повседневной жизни; избыточный вес или ожирение; неправильная осанка.

Перелом бедренной кости – это достаточно распространенное травматическое повреждение бедра. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедра, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедра. Наиболее распространенной причиной переломов бедренной кости являются автомобильные аварии и дорожно-транспортные происшествия. Другие распространенные причины: падение с высоты; огнестрельные ранения; ослабление костей. Переломы бедренной кости могут быть более вероятны у пациентов, страдающих болезнью Педжета, остеопорозом или костными кистами. У пожилых пациентов причиной перелома бедра может стать прямой удар или падение на область тазобедренного сустава.

Посттромботический синдром - это осложнение хронического тромбоза глубоких вен – заболевания, при котором тромб образуется в глубокой вене, чаще всего в ноге. Тромбоз глубоких вен является основной причиной посттромботического синдрома. Обычно вены имеют крошечные клапаны, которые открываются и закрываются между сердцебиениями, чтобы предотвратить обратный поток крови. Сгустки крови вокруг этих клапанов повреждают их, что позволяет крови накалиться в конечностях, обычно вокруг лодыжек. Если сгусток блокирует кровоток, нога может стать болезненной, красной и опухшей. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв. Движение крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. В результате ишемии сократительная способность мышц ослабевает, что приводит к дальнейшему прогрессированию венозной недостаточности.

Поясничный спондилез - это возрастная дегенерация позвонков и межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника. Спондилез чаще всего поражает межпозвоночные диски в поясничной области. Внутреннее гелеобразное вещество межпозвоночного диска может выпячиваться, в итоге возникает компрессия спинного мозга или спинномозговых нервов. Данное состояние называется грыжей межпозвоночных дисков и сопровождается нервной болью (ишиас) в нижней части спины, которая также может отражаться в ноги. По мере дегенерации межпозвоночного диска по краям позвонков могут образовываться костные шпоры (остеофиты). Костяные шпоры также могут сжимать спинномозговые нервы, что приводит к слабости или онемению конечностей. Если костные шпоры сжимают спинной мозг, то у пациента могут возникнуть: нарушение ходьбы, потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником. Со временем дегенерирующий диск может полностью разрушиться, в итоге 2 соседних позвонка начнут контактировать. Это может привести к нарушению движения, боли и повреждению нервов, а также слабости и онемению в спине и ногах.

Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника - это состояние, которое представляет собой раздражение или сдавливание одного или нескольких нервных корешков в поясничном отделе позвоночника. Поскольку эти нервы входят в бедра, ягодицы, ноги и ступни, травма поясничного отдела позвоночника может вызвать симптомы в этих областях. Радикулит пояснично-крестцового отдела позвоночника может быть вызван различными заболеваниями костей и тканей в поясничном отделе позвоночника. Наиболее распространенными причинами радикулита пояснично-крестцового отдела позвоночника являются грыжа поясничного диска, спондилез, дегенеративное заболевание диска или спинальный стеноз. Беременность и мышечные спазмы в спине или ягодицах также могут вызывать боль при радикулите пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Растяжение связок - это разрыв структур, стабилизирующих сустав. Связки - это прочные, гибкие волокна, которые удерживают кости вместе. Когда связка растягивается слишком сильно или рвется, сустав становится болезненным и опухает. Растяжения возникают, когда сустав двигается в неестественном положении. Например, "выкручивание" лодыжки приводит к растяжению связок вокруг лодыжки. Факторами, способствующими повреждению связок в быту или при занятиях спортом, являются избыточный вес, неудобная обувь, одежда или спортивное снаряжение, а также патологические изменения структур сустава в результате артроза, ранее перенесенных травм и инфекционных заболеваний. Вероятность травмы связок увеличивается и при врожденных или приобретенных аномалиях, нарушающих нормальные анатомические соотношения и распределение нагрузки между отдельными сегментами конечности.

Сакроилеит - это воспаление крестцово-подвздошного сустава, соединяющего крестец и подвздошную кость. Он может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других патологий. Основным проявлением сакроилеита является боль в поясничном отделе, крестце, которая может иррадиировать в ягодицу, пах или бедро. Боль может быть как с одной, так и с двух сторон. Иногда отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. По данным исследований, у 15-30% взрослых с хроническими болями в нижней части спины причиной болевого синдрома является патология крестцово-подвздошного сустава. При этом 70% неудовлетворительных результатов лечения остеохондроза и спондилоартроза связано с несвоевременной диагностикой сакроилеита. Распространенность сакроилеита у мужчин и женщин различна в зависимости от этиологии патологии. Туберкулезным сакроилеитом женщины болеют чаще, а болезнью Бехтерева - страдают чаще мужчины в возрасте 20-30 лет. Причины сакроилеита могут быть инфекционные (туберкулез, сифилис) и неинфекционные (травмы, опухоли, аутоиммунные и аллергические заболевания). При инфекционном неспецифическом сакроилеите в полость сустава попадают бактерии, например стафилококки или стрептококки, что может произойти гематогенным путем из другого очага инфекции, при травме, медицинских манипуляциях. Бактерии вызывают активацию иммунной системы, накопление клеток воспаления в синовиальной жидкости.При туберкулезном сакроилеите в сустав прорастают туберкулезные гранулемы из первичного очага в кости или из субхондрально расположенного костного очага. При сифилисе в суставе образуются специфические сифилитические инфильтраты - гуммы. При аутоиммунных сакроилеитах, например при болезни Бехтерева, ведущая роль принадлежит HLA-B27 антигену, который запускает иммунные реакции с образованием аутоантител и Т-лимфоцитов, атакующих ткани собственного организма, в том числе синовиальную оболочку крестцово-подвздошного сустава.

Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром) — это нейромышечное патологическое состояние, при котором седалищный нерв подвергается компрессии или раздражению в области его прохождения через или рядом с грушевидной мышцей, расположенной в глубине ягодичной области. Данный синдром относится к периферическим туннельным нейропатиям, однако в отличие от классической радикулопатии поясничного отдела не сопровождается структурной компрессией корешков спинного мозга, что делает диагностику более сложной и требует клинической настороженности. Этиопатогенетически синдром возникает вследствие спазма, гипертонуса, травматического повреждения или воспаления грушевидной мышцы (musculus piriformis), что ведёт к сдавлению проходящего вблизи седалищного нерва (nervus ischiadicus). В ряде случаев имеет место аномальный ход нерва через толщу мышцы, что предрасполагает к развитию компрессионно-ишемического воздействия при функциональной перегрузке. Провоцирующими факторами выступают повторные микротравмы, длительное пребывание в положении сидя, избыточные физические нагрузки (особенно в спорте с ротационными движениями бедра), биомеханические нарушения таза и нижней конечности, а также перенесённые инъекционные манипуляции в ягодичную область. Патогенез синдрома обусловлен местным миофасциальным напряжением, нарушением венозного и лимфатического оттока в зоне седалищного нерва, что ведёт к развитию локального отёка, ишемии нервного волокна, сенсомоторной дисфункции и формированию стойкого болевого синдрома. При длительном течении возможно вовлечение структур крестцово-поясничного сплетения, рефлекторное напряжение смежных мышечных групп и хроническая нейропатическая боль. По данным клинических наблюдений, синдром грушевидной мышцы чаще регистрируется у женщин, что обусловлено анатомическими особенностями тазового пояса, более широким углом бедренной кости и выраженной нестабильностью крестцово-подвздошного сочленения. Распространённость среди женского населения в 5–6 раз выше, чем среди мужчин, особенно в возрастной группе 30–55 лет.

Стеноз поясничного отдела позвоночника - это сужение спинного канала в нижней части спины. Наиболее распространенной причиной стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника является остеоартрит - постепенный износ суставов в течение времени. Стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночника распространен, потому что остеоартрит начинает вызывать изменения в позвоночнике большинства пациентов к 50 годам. Женщины имеют более высокий риск развития заболеваний позвоночника, чем мужчины. Помимо остеоартрита, существуют другие состояния или обстоятельства, которые могут вызвать стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночника: узкий спинномозговой канал (врожденное состояние); травма позвоночника; опухоль позвоночника; некоторые костные заболевания; прошлая операция на позвоночнике; ревматоидный артрит.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - это патология, которая возникает когда сгусток крови (тромб) образуется в одной или нескольких глубоких венах тела, обычно в ногах. Состояние может вызвать боль в ногах или отек, но иногда протекает без заметных симптомов. Заболевания, которые вызывают увеличение вязкости крови, также могут привести к тромбозу. Кроме того, решающими факторами риска являются малоподвижный образ жизни, паралич или заболевание, требующее соблюдения длительного постельного режима. При тромбозе глубоких вен тромбы могут отрываться и проходить через кровоток в легких, блокируя его (легочная эмболия). Если тромбоз глубоких вен и легочная эмболия протекают совместно, то это состояние называют венозной тромбоэмболией.

Трохантерит или синдром большого вертела бедренной кости или greater trochanteric pain syndrome, представляет собой комплекс околосуставных поражений латеральной области тазобедренного сустава, при котором ведущим источником боли обычно являются не «воспалённый сустав» как таковой, а сухожилия средней и малой ягодичных мышц, их места прикрепления к большому вертелу и прилежащие слизистые сумки, поэтому у одного пациента могут сочетаться тендинопатия, то есть перегрузочно-дегенеративные изменения сухожильных волокон, реактивный бурсит, то есть воспалительная реакция бурсы, и раздражение окружающих фасциальных структур, создавая клиническую картину устойчивой боли снаружи бедра, усиливающейся при ходьбе, подъёме по лестнице, опоре на одну ногу и лежании на поражённой стороне. Под причинами трохантерита понимают не один фактор, а совокупность механических и биологических предпосылок, которые приводят к хроническому несоответствию между нагрузкой на отводящий аппарат бедра и его способностью эту нагрузку переносить, поскольку при резком увеличении объёма ходьбы или бега, при длительной работе стоя, при повторяющихся движениях с отведением и ротацией бедра, а также при неудобной позе сна на боку или привычной компрессии тканей в зоне большого вертела сухожилия ягодичных мышц испытывают повторяющееся натяжение и сдавление, и именно эта комбинация — тяга и компрессия — считается ключевым механическим триггером повреждения. Существенное значение имеют и биомеханические условия, при которых латеральные структуры перегружаются даже без экстремальной активности, потому что слабость средней ягодичной мышцы, снижение нейромышечного контроля таза, функциональная разница длины ног, плоскостопие и вальгусная установка колена меняют траекторию нагрузки, и тогда при каждом шаге головка бедра и таз «уходят» в неблагоприятное положение, увеличивая давление подвздошно-большеберцового тракта и фасциальных пластинок на область прикрепления сухожилий. Механизм развития трохантерита можно описать как постепенный переход от обратимой перегрузки к стойкой тендинопатии, при котором в сухожильной ткани возникают микроповреждения коллагеновых пучков, нарушается их упорядоченность, снижается способность волокон равномерно распределять усилие, а в ответ формируется локальный воспалительно-репаративный отклик с отёком, повышением сосудистой проницаемости и выделением медиаторов, которые понижают порог чувствительности болевых рецепторов, вследствие чего даже привычная нагрузка начинает восприниматься как болезненная. Параллельно может вовлекаться бурса, выполняющая роль «амортизатора» между сухожилиями и костным выступом, и тогда на фоне механического трения и давления она реагирует реактивным воспалением и накоплением жидкости, что усиливает боль при прямой компрессии, то есть при лежании на боку или при надавливании на точку большого вертела, а также поддерживает порочный круг, при котором из-за боли человек непроизвольно меняет походку, снижает активность ягодичных мышц и тем самым ещё больше ухудшает стабилизацию таза. На более поздних стадиях, особенно у пациентов с длительным течением и сопутствующими дегенеративными изменениями, тендинопатия может прогрессировать до частичных разрывов сухожилий средней или малой ягодичной мышцы, и тогда к боли присоединяются выраженная слабость отведения бедра и характерный «завал таза» при шаге, поскольку мышца уже не удерживает таз в горизонтали, а компенсаторное перенапряжение других мышечных групп поддерживает хроническую перегрузку. Риски трохантерита определяются тем, что длительная боль в латеральной области бедра нарушает сон из-за невозможности лежать на поражённой стороне, ограничивает ходьбу и бытовую активность, приводит к декондиционированию, то есть снижению общей выносливости и силы мышц, а также способствует формированию устойчивого болевого поведения с защитным ограничением движений и вторичным мышечным дисбалансом, при этом клинически важным риском является диагностическая подмена, когда симптомы ошибочно приписывают внутрисуставной патологии тазобедренного сустава или поясничной радикулопатии, и пациент длительно получает нецелевое лечение, тогда как истинный источник боли находится в околосуставных тканях. С точки зрения гендерной и возрастной предрасположенности трохантерит чаще встречается у женщин среднего и старшего возраста, что связывают с особенностями строения таза и угла бедра, влияющих на латеральную нагрузку, а также с возрастным снижением качества сухожильной ткани и изменением гормонального фона, хотя у мужчин и у молодых людей синдром также возможен, особенно на фоне спортивных перегрузок, избыточной массы тела или профессиональной активности, связанной с длительным стоянием и повторяющимися движениями.